Обследование
перед
операцией
Всепациентыдооперациидолжныосматриватьсяанестезиологомдляоценкисостоянияихздоровья (табл. 1). Дляэкономиисредствдополнительноеобследованиепациентапередоперациейследуетпроводитьтолькопопоказаниям.
Таблица 1. Основныестандартымероприятий, проводимыхдонаркоза Стандарт 1 |
Анестезиологнесетответственностьзаопределениемедицинскогосостоянияпациента, разработкупланаанестезиологическогопособияиознакомлениепациентаилиответственныхзанеголицспредложеннымпланом Разработкасоответствующегопланаанестезиологическогопособияосновываетсяна: Ознакомлениисмедицинскойдокументацией Опросеиосмотрепациентадля: Обсужденияисторииболезни, ранееоказываемыханестезиологических пособий, лекарственноголечения Оценкиаспектовсоматическогосостояния, которыевлияютна периоперационныйрискилечение Проведениии/илиознакомлениистестамииконсультациями, необходимыми дляанестезии Назначениимедикаментознойподготовкикоперацииианестезии Ответственныйанестезиологдолженубедиться , чтовсеуказанноевышевыполненоиотмеченовисторииболезни ОдобренАмериканскимОбществомАнестезиологов 14 октября 1987 г. |
Концепцияпредоперационногоскрининга
A.Предоперационныймедицинскийскринингиспользуетсядляоценкисостоянияздоровьяпациентов, поступающихвбольницунаканунеанестезиииоперации.
B.Предоперационныеопросныелистыикомпьютерныепрограммыявляютсяальтернативойтрадиционномуврачебномуопросу.
Анамнез
A.Анестезиологдолженобратитьвниманиена:
показаниекхирургическойоперации (непроходимостькишечникаможетосложнитьсяаспирацией, акаротиднаяинтимэктомияпотребоватьболеетчательногоневрологическогообследования),
анестезиологическийанамнез (особенностиподдержанияпроходимостидыхательныхпутей, аллергическиереакции, злокачественнаягипертермия, семейныйанамнез),
проводимоевданноевремямедикаментозноелечение. Оценкасоматическогосостояниязависитотсопутствующихзаболеваний (табл. 2).
| Таблица 2. Классификациясоматическогостатуса (АОА) |
| КлассАОАСостояние |
1.Неторганических , физиологических, биохимическихилипсихическихрасстройств 2.Легкиеилисредниеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации 3.Тяжелыеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации 4. Тяжелыеобщиенарушения, угрожающиежизнисилибезхирургическойоперации 5. Агонизирующиепациентыснизкойвероятностьювыживания, укоторыхоперация рассматриваетсякакпоследнеесредство (реанимационныеусилия)ИзинформацииАОА: Новаяклассификациясоматическогостатуса. Anesthesiology 24:111, 1963. |
| Таблица 3. ФакторырискаразвитияИБС |
Сахарныйдиабет Гипертензия Курение Повышенныйуровеньхолестерина Заболеванияпериферическихсосудов (ограничениефизическойактивностиможетмаскироватьстенокардию) |
B.Заболеваниясердца
Способностьпациентапереноситьфизическуюнагрузкуявляетсякритическимфакторомоценкирискаиопределенияпериоперационныхцелей.
ВыявлениеИБСисозвездияфактороврискаявляетсяпоказателемдобросовестногообследованиясердечнойдеятельностипациента (табл.3).
Важнымклиническимпризнакомявляетсяналичиеилиотсутствиестенокардии. Пациентысостенокардиейпокояилипрогрессирующейстенокардией («нестабильнаястенокардия») имеютнаибольшийрискразвитияосложнений. Еслистенокардияразвиваетсятолькопризначительнойфизическойнагрузке, пациентможетперенестиоперативноевмешательствобезвозникновениябольшихпроблем.
Ишемияилинарушениефункциилевогожелудочкавпокоеявляютсяугрожающимипризнакамивозможногоразвитиягипотензиииснижениясердечноговыбросавпериоперативномпериоде.
Оценкарискапациента, перенесшегоинфарктмиокарда (ИМ) ипланируемогокпроведениюлюбойоперации (кромеоперацийнасердце), традиционноосновываетсянасроке, прошедшемсовремениразвитияинфаркта (табл.4)
Таблица 4. Избранныеисследованиявозникновенияупациентовповторного инфарктамиокарда |
Интервал между инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990) и операцией (месяцы) (%) (%) (%) |
0-3 37 5.8 4.3 4-6 16 2.3 4.7 >6 5.6 1.5 5.7 Безучета 3.3 Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972. Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983. Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. AnesthAnalg 71:231, 1990. |
Продолжительностьсрока, прошедшегосовремениразвитияИМ, вэрутромболитиковикоронароангиопластикинеимеетбольшогозначения. Конечно, существуетповышенныйрискразвитияишемиимиокардаупациентовсотрицательныминагрузочнымипробамиилиулиц, вернувшихсякполнойфизическойактивностибезсимптомовишемии, однакорискповторногоинфарктаунихниже, чемупациентовссохраняющейсястенокардией.
Целесообразноотложитьплановоехирургическоевмешательстводостабилизациикоронарногокровотокаивосстановлениямиокарда, чтозанимаетобычно 6-12 недель.
Застойнаясердечнаянедостаточность (особенновследствиеИМ) являетсяоднимизглавныхфакторов, позволяющихпредположитьразвитиеосложненийвпериоперативномпериоде.
C. Гипертензия (табл. 5).
| Таблица 5. Классификациягипертензий |
Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД (мм рт.ст.) (мм рт. ст.) |
Нормальное <130 <85 Пограничное 130-139 85-89 Гипертензия Стадия 1 (легкая) 140-159 90-99 Стадия 2 (средняя) 160-179 100-109 Стадия 3 (тяжелая) 180-209 110-119 Стадия 4 (очень тяжелая) >210 >120 |
Приоценкесостоянияпациентасгипертензиейважновыявитьпатологическиеизменениязаинтересованныхорганов (сердца [скрытаяишемия], почекинервнойсистемы) ираспроситьопринимаемыхвнастоящеевремяпрепаратах.
Наличиепатологиизаинтересованныхоргановозначает, чтоорганизмпациентанастолькоадаптировалсяквысокомуАД, чтомеханизмыауторегуляцииперестроилисьиосуществляютконтрольАДнаболеевысокихзначениях.
Установлено, что 40% пациентовсгипертензиейлибонеполучаютлечения, либоононеадекватно.
Обычнорекомендуетсяотложитьплановуюоперацию, еслидиастолическоеАДпревышает 110 ммрт.ст. (хотяданныхоповышеннойсмертностиприэтомнет).
АльтернативныйподходпредполагаетрегистрациюЭКГдляопределениягипертрофиисперегрузкоймиокардалевогожелудочка (вторичнаяишемия).
Пациентысгипертензиейипризнаками «перегрузки»составляютгруппудляпроведениядальнейшегоиследованиясердечно-сосудистойсистемыилиотказаотплановойоперациидостабилизацииАД.
D. Заболеваниялегких
Несмотрянато, чтобольшеевниманиефокусируетсянадооперационнойоценкесостояниясердечно-сосудистойсистемы, легочныеосложнениятакжечастовстречаютсявпослеоперационномпериодеизначительновлияютнасмертность.
Предложенонесколькотребующихсредствивременистратегий, снижающихрисклегочныхосложненийвпериоперативномпериоде (табл. 6)
Предоперационнаяподготовкапациентовдолжнавключатьопределениетипалегочногозаболевания, еготяжестииобратимости.
Наличиеванамнезеданныхореактивномзаболеваниилегкихпредполагаетрискразвитиябронхоспазмавовремяоперацииипосленее.
Упациентовсастмойважноопределитьобратимостьсимптомов («оптимальноемедицинскоесостояние, несмотрянасохраняющийсястридор»). Некоторымпациентамсастмойпередоперациейпоказанастероиднаяпульс-терапия.
Обострениестридорозногодыханияупациентовсхроническимобструктивнымзаболеваниемлегкихможетсвидетельствоватьоновомлегочномпроцессе (бронхит, пневмония), требующемотсрочкиоперацииитерапииантибиотиками.
Диспноэиснижениетолерантностикфизическойнагрузкепомогаютвыявитьпациентовсповышеннымрискомлегочныхосложненийвпериоперативномпериоде.
| Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии. |
До операции Прекращение курения Тренировка дыхания (стимулирующая спирометрия) Ингаляция бронхорасширяющих препаратов Контроль над инфекцией и секрецией Снижение массы тела Во время операции Ограничение длительности анестезии Перемежающееся перераздувание легких Контроль над секркцией Предотвращение аспирации Поддержание оптимальной бронходилатации После операции Продолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к: экскурсиигруднойклеткинавдохе удалениюсекрета раннейактивизации стимуляции кашля устранение боли без избыточного применения опиоидов Приведеноиз Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993. |
Курение – важныйфакторрискасердечныхилегочныхзаболеваний. Прекращениекуренияна 24 чуменьшаетколичествокарбоксигемоглобинаиможетулучшитьоксигенацию, нодлянормализациидренированиямокротытребуетсяотказоткурениянеменее, чемна 6 недель.
Подходыклечениюпациентовснедавновозникшимкашлемилиинфекциейверхнихдыхательныхпутейпротиворечивые. Еслиоперативноевмешательствоненоситобязательногохарактера, следуетрешить, чтоболеерискованно – отложитьоперациюнанескольконедельилиоперироватьвусловияхпотенциальноповышенногориска.
Апноэвовремяснапредполагаетналичиеперемежающейсяобструкциидыхательныхпутей. Этоможетбытьвызванотрудностямиприподдержаниипроходимостидыхательныхпутейилиинтубациейтрахеи.
E. Эндокринныезаболевания.
Сахарныйдиабет (особенносвегетативнойнейропатией) ускоряетпрогрессированиеатеросклероза, которыйчастобываетскрытым. Важноопределитьрежимпроводимойлекарственнойтерапиииособенноститечения (эпизодыгипо- игипергликемии).
Заболеваниящитовиднойжелезыобычновыявляютсяприсбореанамнеза. Кромесистемныхпроявлений, увеличеннаящитовиднаяжелезаможетсмещатьдыхательныепути (стридорвположениилежа, прирентгенографии – признакисужениятрахеи).
Упациентовсдругимиопухолямиэндокриннойсистемыследуетиключитьфеохромоцитому (перемежающаясягипертензия, головнаяболь, профузноепотоотделение, тахикардия), какчастьсиндромамножественныхэндокринныхнеоплазий.
Пациентам, длительнополучающимкортикостероиды, следуетпродолжитьихприем. Назначениеихпациентам, получавшимкороткийкурскортикостероидоввтечение 12 месяцевдооперации, носитспорныйхарактер, хотябольшинствоклиницистовсоглашаетсясихприменениемвпериоперативномпериоде.
F. Другиесистемыорганизма
Заболеванияпочекоказываютбольшоевлияниенаинфузионнуютерапиюиметаболизмпрепаратов.
Заболеванияпеченивызываютнарушениясвязываниясбелкамииобъемараспределенияпрепаратов, атакжеразвитиекоагулопатии.
Инфекционныезаболеванияобнаруживаютсяприопросепациента. Несмотрянауниверсальныемерыпредосторожности, информацияоконкретномзаболеванииповышаетбезопасность.
Нарушениякоагуляциимогутвлиятьнавыборрегионарнойанестезии. Следуетопроситьпациентаогематомах, кровотечениях, приемепрепаратов, влияющихнафункциютромбоцитов (нестероидныепротивовоспалительныепрепараты).
Патологияскелетныхмышцможетсвязыватьсясувеличениемрисказлокачественнойгипертермии, аостеоартрит – приводитьнадгортанниквположение, затрудняющеепроведениеинтубации. Упациентовсревматоиднымартритомтребуетсявнимательнаяоценкасимптомов.
Неврологическиенарушения, такиекакперенесенныйинсульт, увеличиваютрискразвитияинсультавпериоперативномпериоде. Оценкаостаточныхневрологическихнарушенийслужитдляконтроляисравненияспослеоперационнымиизменениями. Еслипациентнедавноперенестравму. Следуетобратитьвниманиенапризнакиповышенноговнутричерепногодавления (изменениепсихическогостатуса, головнаяболь, нарушениязрения).
КЛИНИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ (табл. 7)
| Таблица 7. Клиническоеобследованиедоанестезии |
Обследованиеверхнихдыхательныхпутей Щитовидно-подбородочное расстояние Возможность согнуть и разогнуть шею Открывание рта Сердечно-сосудистаясистема Артериальное давление (при необходимости на обеих руках, учитывать влияние волнения перед операцией) Аускультация тонов сердца (ритм, шумы [при стенозе аорты систолический шум проводится на сонные артерии, что требует дальнейшего обследования], третий или четвертый тоны сердца) Периферический пульс Легкие Аускультация хрипов (застойная сердечная недостаточность) и стридорозное дыхание (реактивные заболевания дыхательных путей) Нервнаясистема Влияние сопутствующих заболеваний и вероятность изменения состояния после операции Периферическая нейропатия |
Рутинныелабораторныепоказатели
A. Предоперационноеобследование: нормальныевеличины
Припроведенииобследованияпациентов, неимеющихпризнаковострогозаболевания, можетотмечатьсябольшоеколичестволожноположительныхрезультатов (у 5% нормальныхлицмогутбыть «патологические»результатыобследования).
Результатыдолжныоцениватьсявконтекстеклиническойситуации.
B. Оценкапредоперативногообследования: анализраспределенияпоБайесу. Дляинтерпретациинеинвазивныхтестовсфизическойнагрузкойилифармакологическихстресс-тестовважнознатьраспространенностьзаболеваниявпопуляции, чувствительностьиспецифичностьтестов.
C. Рискисравнениестоимостиипользы.
Лабораторныеисследованиядолжныназначатьсятолькодляуточнениясведений, полученныхприсбореанамнезаиклиническомобследовании.
D. Полнаяформулакровиисодержаниегемоглобина.
Еслиоперациянесвязанасрискомзначительнойкровопотери, необходимостьопределениярутинногогемоглобинаприплановыххирургическихоперацияхспорна.
ВсоответствииссовременнымирекомендациямиНациональногоКомитетапоРесурсамКровисчитается, чтоприемлемыйуровеньгемоглобинасоставляет 70 г/лупациентов, неимеющихобщихзаболеваний. ПациентамсИБСдляуменьшениярискаразвитияишемиимиокардаиИМважноиметьсодержаниегемоглобинанеменее 100 г/л.
Упациентовсобщимизаболеваниямипоказаниемктрансфузиимогутслужитьпризнакинеадекватнойсистемнойдоставкикислорода (тахикардия, тахипноэ).
E.Нетнеобходимостиврутинномопределенииэлектролитовприплановыхоперацияхупациентовбезсопутствующихсимптомов.
F. Исследованиекоагуляции (протромбиновоевремя, частичноетромбопластиновоевремя, времякровотечения) вобычныхситуацияхнепроводится, еслиневозникаетподозренияприсбореанамнезаилиобъективномобследовании.
G. Анализмочи, назначаемыйвсемпациентам, добавляетмалоинформациивпредоперационномобследованиипациентовбезсопутствующихсимптомов.
H.Спорнымявляетсярутинноепроведениетестабеременностиуженщиндетородноговозраста. Лучшимпоказаниемкпроведениютестаявляетсяполученнаяприопросеинформацияовозможнойбеременности.
I. Рентгенографиягруднойклетки.Дооперационнаярентгенографиягруднойклеткипоказанапациентамсанамнестическимииликлиническимипризнакамиактивноголегочногозаболевания, атакжепациентамстарше 60 лет.
J. Исследованиясердечно - сосудистойсистемы
Электрокардиограмма
НаличиевдооперационнойЭКГзубца Q (перенесенныйинфарктмиокарда) упациентоввысокогорискаслужитдляанестезиологапризнакомповышенногооперационногорискаивозможностиразвитияишемии.
ВыполнениеЭКГдооперацииамбулаторнымпациентамнеобязательно.
Современныерекомендацииразличаются, однакообычновключаютЭКГдооперациипризаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы (гипертензия, заболеванияпериферическихсосудов), умужчинстарше 40 летиуженщинстарше 50 лет.
Электрокардиографиясфизическойнагрузкойможетпровоцироватьишемиюмиокардавовремяупражнений (снижениеАДилипотерясознанияотражаюттотальнуюдисфункциюлевогожелудочка). Положительныйтест (снижениесегмента ST) долженбольшенастораживатьанестезиологавпланевозможногорискаразвитияишемиимиокарда, чемизменениеЧСС.
Сканированиесталлиемприфизическойнагрузкенаправленонаопределениеочаговишемии, посколькуталлийзахватываетсяжизнеспособнымиклеткамимиокарда.
Сканированиесталлиемприфармакологическойнагрузкеприменяетсяупациентов, имеющихпротивопоказаниякфизическойнагрузке (заболеванияпериферическихсосудов, аневризмабрюшнойаорты).
Дляоценкинеоднородностипотокавкоронарныхартерияхвкачествевазодилататороввводятсядипиридамолилиаденозин. Дефектыперераспределенияуказываютнавероятностьсердечныхосложненийпослеоперации, особенноприоперациинапериферическихсосудах.
Дляувеличенияпотреблениякислородамиокардом (ЧССиАД) безфизическихупражненийможноиспользоватьдобутамин.
Амбулаторнаяэлектрокардиография (Holter) обеспечиваетпостоянныймониторингЭКГиобнаруживаетзначительныеизменениясегмента ST вдооперационномпериоде.
Оценкафункциижелудочковиклапанов. Привыполненииэхокардиографиидооперацииможноопределитьдисфункциюжелудочков (фракциявыброса), патологиюдвижениястенкиифункциюклапанов (стенозаортысочетаетсясповышениемчастотыпослеоперационныхосложненийунекардиохирургическихпациентов).
Сведенияопораженииклапановсердцамогутизменитьстратегиюведенияилечениягемодинамическойдисфункции.
Ценностьданных, получаемыхприисследованиифракциивыброса, спорнадляпрогнозированияосложнений.
Стресс-эхокардиографияпомогаетобнаружитьвпервыеразвившуюсяилиухудшениеимеющейсяпатологиидвижениястенкикамерсердца (выявляютсязонырискаишемиимиокардавпериоперативномпериоде).
Коронарнаяангиографияявляетсязолотымстандартомопределениязаболеваниякоронарныхартерийидаеттакжеинформациюофункциижелудочков, клапановиогемодинамическихиндексах (давлениевжелудочкахиградиентдавленияпоразныестороныклапанов). Вотличиеотфизическихифармакологическихнагрузочныхтестов, коронарнаяангиографиядаетклиницистуинформациюобанатомическом, анефункциональномсостоянии.
Заболеваниялевойобщейкоронарнойартериисвязанысбольшимрискомвпериоперативномпериоде.
Диффузныйатеросклерозмелкихсосудов, например, удиабетиков, можетпривестикнеполнойреваскуляризацииирискуразвитияишемиипослешунтирования.
K. Тестыфункциилегких
Спирометрияредкодаетбольшеинформации, чеманамнез. Единственноепоказаниекспирометрии – бронхорасширяющаятерапиядляоценкивосприимчивостипациентасостридорознымдыханиемкбронхолитикам.
Анализгазовартериальнойкровипослевнедренияпульсоксиметриивыполняетсяреже. ДляполученияинформацииобисходномРаСО₂вместовзятияпробыартериальнойкровиможнооценитьвеличинубикарбонатасыворотки (считается, чтонормальнаявеличинаисключаетзадержкуСО2).