ГРИПП:
ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ
И ЭПИДЕМИОЛОГИИ,
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГРИППОМ.
В 1997 г. в РФ зарегистрировано
7,6 млн. случаев
гриппа и 22,5 млн.
случаев ОРЗ,
которые в структуре
инфекционных
и паразитических
болезней составили
в сумме 85,87% (19,7 и
66,18% соответственно).
Если считать,
что в течение
года грипп
переносят в
среднем 1 – 2 раза,
то каждый
шестой-седьмой
россиянин
бывает вовлечен
в эпидемический
процесс. От
гриппа в том
же году умерло
(по данным формы
№2) 398 человек, в
том числе 224 (56,3%)
ребенка. Смертность
от гриппа и ОРЗ
занимает лидирующее
место среди
инфекционных
и паразитических
болезней (исключая
туберкулез
и менингококковую
инфекцию); в
1997 г. – суммарно
0,27 на 100 тыс. населения,
в том числе
среди детей
– 0,75.
Грипп (grippus)
– острое вирусное
заболевание
дыхательных
путей с ярко
выраженным
эпидемическим
характером
распространения.
Почти каждая
эпидемия гриппа
приобретает
характер настоящего
стихийного
бедствия, наносит
здоровью населения
серьезный вред,
а хозяйству
страны большой
экономический
ущерб.
Инфекционная
природа гриппа
известна со
времен Гиппократа
(412 г. до н.э.). К концу
XII в. (1173 г.) относится
описание одной
из первых крупных
вспышек гриппоподобного
заболевания
в Европе. В летописях
XIV -
XV вв. упоминается
уже о восьми
подобных эпидемиях.
Однако сегодня
точно сказать,
что это были
именно эпидемии
гриппа или
гриппоподобных
заболеваний,
не представляется
возможным;
в те далекие
времена вспышки
часто смешивались
с эпидемиями
других заразных
болезней: чумы,
холеры, сыпного
и возвратного
тифов, туляремии
и др.
В течение
многих столетий,
и вплоть до
середины XIX в.
грипп и гриппоподобные
заболевания
описывались
под различными
названиями:
«морового
поветрия»,
«повальной
болезни», «заразной
горячки»,
«катаральной
лихорадки»,
«молниеносного
катара» и т.п.
Со второй половины
прошлого века
они все чаще
стали называться
«гриппом» либо
«инфлюэнцой»
(от итальянского
«Influenza di Fredo»),
а сами эпидемии
- по месту их
возникновения:
«русская болезнь»,
«китайская
инфлюэнца»,
«испанка»,
«гонконгский
или азиатский
грипп» и т.п.
Когда эпидемия
гриппа переходит
границы континентов
и охватывает
весь мир, говорят
о пандемии
гриппа. В XX столетии
были отмечены
три такие пандемии.
В конце Первой
мировой войны
человечество
было охвачено
печально знаменитой
эпидемией
гриппа «испанки».
Место возникновения
«испанки»
неизвестно.
В Испании в
январе 1918 года
появились
первые печатные
сообщения об
эпидемии. «Испанка»
обошла весь
мир, заразив
около 1,5 млрд
людей (население
Земли на 1918 г. –
около 2 млрд.
человек) и миновав
лишь несколько
затерянных
в океане островков,
например остров
Святой Елены.
Она унесла 20
млн человеческих
жизней - больше,
чем Первая
мировая война.
ЭТИОЛОГИЯ
Типы вирусов
гриппа
На настоящее
время группа
гриппозных
вирусов исчерпывается
пока тремя
серологическими
типами – А, В и
С.
В 1933 г. английские
исследователи
В. Смит, К. Эндрюс,
П. Лейдлоу
выделили вирус
гриппа от больного
человека, положив
начало новому
этапу изучения
этиологической
структуры
гриппа – одной
из самых массовых
инфекций на
Земле.
В 1940 г. Т. Френсис
выделил вирус
гриппа, значительно
отличающийся
от ранее выделенных
штаммов. Было
предложено
первые штаммы,
выделенные
В. Смитом, К. Эндрюсом
и П. Лейдлоу,
назвать вирусом
гриппа типа
А, а вирус, выделенный
Т. Френсисом
- типа В. В 1947 г.
Р. Тейлор выделил
и описал новый
вариант вируса
гриппа, названный
вирусом типа
С.
В эпидемиологическом
отношении
наиболее широкое
распространение
и наибольшую
опасность
представляют
вирусы гриппа
А. Характерной
особенностью
этого вируса
является постоянное
сравнительно
быстрое изменение
его генетической
конституции.
С 1929 г. произошла
смена четырех
серологических
подтипов: до
1947 г. циркулировали
вирусы гриппа
А0; с 1947 г. по 1957 г.
- А1; с 1957 г. по 1968 г.
- А2, а после 1968 г.
и до настоящего
времени - вирусы
гриппа А3.
За прошедшие
30 лет вирус гриппа
А3 также претерпел
значительные
антигенные
изменения, что
привело к
возникновению
его новых
разновидностей.
С 1968 по 1972 г. активно
циркулировали
штаммы вируса
гриппа А/Гонконг;
с 1972 по 1976 г. - вирусы
А/Виктория; с
1976 по 1980 г. - вирусы
А/Техас, каждый
из которых по
своим антигенным
свойствам
существенно
отличался от
своего родственника
- вируса гриппа
А/Гонконг. С
1980 г. эпидемически
актуальными
являются новые
варианты вируса
гриппа А3 - А/Бангкок/1,
А/Бангкок/2 и
А/Филиппины/83.
Казалось бы,
были правы те
исследователи,
которые говорили
о возможности
бесконечной
изменчивости
вирусов гриппа
А. Однако эпидемия
гриппа в ноябре
1977 - феврале 1978 гг.,
вызванная
«старым» знакомым
- вирусом гриппа
А1, изменила
наши представления
по многим
принципиальным
положениям
эпидемиологии
гриппа А. Появившийся
новый эпидемически
актуальный
штамм (А1) не
вытеснил из
циркуляции
среди людей
своего предшественника
(А3). В мире создалась
уникальная
ситуация, которая
никогда до
этого не отмечалась
- среди населения
стали одновременно
циркулировать
два самостоятельных
сероподтипа
вируса гриппа
А (А1 и А3) и вирус
гриппа В, поочередно
вызывая за эти
годы в стране
эпидемии различной
интенсивности.
Само по себе
возвращение
в циркуляцию
«старого»
эпидемического
варианта вируса
гриппа А - штаммов
вируса гриппа
А1 - подтверждает
точку зрения
другой группы
исследователей,
утверждающих,
что «антигенный
набор» вирусов
гриппа А скорее
всего ограничивается
лишь четырьмя
известными
сероподтипами
- вирусами гриппа
АО, А1, А2 и А3. Именно
эти сероподтипы
в дальнейшем
будут определять
эпидемиологию
гриппа А, время
от времени
возвращаясь
в циркуляцию
среди населения
в виде эпидемически
актуальных
штаммов. Сегодня
к такой точке
зрения склоняются
большинство
ученых-специалистов
по гриппу. Как
пойдет дальше
изменчивость
гриппа А, покажет
будущее.
Вирус гриппа
В имеет значительно
более устойчивую
структуру и
подвергается
изменениям
значительно
реже, чем вирус
гриппа А. По
сравнению с
последним он
вызывает менее
крупные эпидемии,
повторяющиеся
в нашей стране
3-4 года и поражающие
главным образом
детей.
Самым стабильным
в антигенном
отношении
является вирус
гриппа С. Обычно
он вызывает
лишь спорадические
заболевания
и небольшие
вспышки в
межэпидемические
периоды, чаще
всего среди
детей ранних
возрастов.
Антигенные
изменения
вызваны изменениями
двух самостоятельных
антигенов,
расположенных
на поверхности
вируса гриппа:
гемагглютинина
и нейраминидазы.
ПАТОГЕНЕЗ
Грипп - чрезвычайно
заразное острое
вирусное заболевание,
проявляющееся
ознобом, головной
болью, слабостью,
мышечными
болями, первоначально
сухим мучительным
кашлем, заложенностью
носа, гиперемией
конъюнктив
и явлениями
склерита. Возможны
абдоминальные
боли, тошнота
и рвота. В тяжелых
случаях заболевание
проявляется
ярко выраженным
нейротоксикозом
с гипертермическим
и менингоэнцефальным
синдромом,
фибринознонектотическим
ларинготрахеитом,
геморрагическим
диатезом вплоть
до возникновения
геморрагического
отека легких,
приводящего
к летальному
исходу.
Воротами
инфекции являются
верхние отделы
респираторного
тракта. Вирус
гриппа избирательно
поражает
цилиндрический
эпителий дыхательных
путей, особенно
трахеи. Повышение
проницаемости
сосудистой
стенки приводит
к нарушению
микроциркуляции
и возникновению
геморрагического
синдрома
(кровохарканье,
носовые кровотечения,
геморрагическая
пневмония,
энцефалопатия).
Грипп обуславливает
снижение
иммунологической
реактивности.
Это приводит
к обострению
различных
хронических
заболеваний
– ревматизма,
хронической
пневмонии,
пиелита, холецистита,
дизентерии,
токсоплазмоза
и пр., а также
к возникновению
вторичных
бактериальных
осложнений.
Вирус сохраняется
в организме
больного в
течение 3-5 дней
от начала болезни,
а при осложнении
пневмонией
– до 14-15 дней.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГРИППА
Распространение
гриппа
Эпидемический
процесс при
гриппе весьма
сложен и разнообразен
по своим проявлениям.
В различных
странах, на
разных континентах
земного шара
случаи заболеваний
гриппом регистрируются
в течение всего
года (рис.1 - по
И.Г. Мариничу).
Высокая
чувствительность
людей к гриппу
и постоянная
антигенная
изменчивость
возбудителя
беспрерывно
создают возможность
возникновения
локальных
вспышек, эпидемий
и пандемий,
охватывающих
иногда большинство
стран и континентов.
Темпы распространения
гриппа А в первую
очередь зависят
от появления
его новых антигенных
вариантов. За
время жизни
одного поколения
людей (1918-1977 гг.)
в мире возникло
6 пандемий.
Многолетние
данные подтверждают,
что сформировались
типичные пути
пандемического
распространения
вируса гриппа
А, связанные
с международными
транспортными
коммуникациями.
Появившись
в районе Юго-Восточной
Азии и Океании,
новые варианты
вирусов гриппа
А заносились
сначала в Северную
Америку, Азию
или Европу, а
затем распространялись
на другие регионы,
поражая, как
правило, в последнюю
очередь Южную
Америку и Африку.
В нашей стране
эпидемии такого
типа развивались
в результате
заноса возбудителя
также по транспортным
коммуникациям.
рис. 1 (продолжение
на следующей
странице)
Типичным для
эпидемий гриппа
А пандемического
типа является
их быстрое
развитие. За
короткий отрезок
времени в эпидемию
вовлекаются
почти все города
страны. Отмечается
высокая заболеваемость
населения (до
40 %) с почти одинаковым
поражением
всех возрастных
групп, однако,
в течение последнего
десятилетия
заболеваемость
гриппом имеет
выраженную
тенденцию к
снижению со
средним ежегодным
темпом по выровненным
данным – 4,6%.
Многие
годы считалось,
что эпидемии
гриппа А обычно
возникают с
периодичностью
в 2-3 года; гриппа
В - 3-4 года. С 1977 г.
положение
заметно изменилось
- эпидемии гриппа
А стали возникать
практически
каждый год. Что
касается эпидемий
гриппа В, то
периодичность
их возникновения
изменилась
несколько
раньше, и периодичность
его возникновения
составила раз
в 2-3 года.
Распространение
гриппа среди
различных групп
населения
Детские контингенты
являются наиболее
значительной
группой населения
«высокого
риска» заражения.
Сравнительно
редко болеют
гриппом дети
до 6-м
возраста, что
связано с наличием
у них пассивного
иммунитета
- высокого титра
защитных антител,
переданных
матерью; значительно
чаще поражаются
дети от 6 мес
до 3 лет. К этому
времени организм
ребенка уже
утрачивает
пассивный, но
еще не успевает
приобрести
активного
иммунитета.
Более подробно
об этом будет
сказано ниже.
Здесь лишь
отметим, что
с увеличением
возраста детей
усиливаются
защитные реакции
организма и
соответственно
снижается
уровень заболеваемости
среди них. В
целом же детские
контингенты
отличает очень
высокая степень
контакта между
собой, со взрослыми,
и это в значительной
степени способствует
массовому
распространению
гриппа. В эпидемии
гриппа А на
долю детей
приходится
до 40% от числа
общего заболевания
гриппом всего
населения. В
1997 г. в РФ они составили
54,3% (18,01 млн из 33,14 млн
заболевших).
Заболеваемость
среди детей
в 4,6 раза выше,
чем среди взрослых
(59 921,4 против 12 948,8 на
100 тыс населения
соответствующего
возраста). C
возрастом
заболеваемость
детей гриппом
нарастает,
достигая максимума
к 7 - 14 годам.
рис.2 (продолжение).
Распространение
гриппа в различных
странах мира
в течении года.
+- А(H1N1); +- A(H3N2);
Е. - Европа;
А. - Африка; Ю.-В.А.
- Юго-Восточная
Азия; С.А. - Северная
Америка; Ц.А. -
Центральная
Америка; Ю.А. -
Южная Америка.
Грипп В - преимущественно
детская инфекция.
Доля детей до
14 лет среди всех
переболевших
в эпидемии
гриппа В составляет
около 60-65 %, а заболеваемость
их по интенсивным
показателям
превосходит
таковую взрослых
в 3-4 раза. В отдельные
годы эпидемические
подъемы заболеваемости
гриппом В
регистрируются
только среди
детей.
Не менее важное
значение в
создании напряженной
эпидемической
ситуации принадлежит
еще двум группам
населения:
лицам пожилого
возраста и
хроническим
больным, особенно
с патологией
сердечно-сосудиcтой
и дыхательной
системы. Практически
на эти 3 группы
(дети, лица пожилого
возраста и
хронические
больные) приходится
свыше 80% всех
осложнений
от гриппа. Все
они относятся
к группе лиц
«особого риска»
заражения и
неблагоприятного
исхода заболевания,
и, естественно,
все они нуждаются
в своевременных,
полных и тщательных
мерах защиты
от заражения
вирусом гриппа.
Таким образом,
к основным
условиям,
способствующим
быстрому
распространению
гриппа, необходимо
отнести:
- постоянную
антигенную
изменчивость
вирусов гриппа
(особенно типа А)
под влиянием
иммунных факторов
в организме
ранее переболевших
людей; появление
новых антигенных
вариантов,
перед которыми
население
оказывается
почти беззащитным;
-
высокую
естественную
восприимчивость
к гриппу абсолютно
большей части
населения;
- короткий
инкубационный
период заболевания
(12-36 ч); значительную
частоту легких,
стертых и
бессимптомных
форм клинического
течения инфекции,
когда больные,
не обращаясь
за помощью,
продолжают
работать и
активно заражать
людей;
- наконец,
простоту и
легкость
воздушно-капельного
пути передачи
возбудителя
от больного
здоровому.
Заражение
вирусом гриппа
может быть
быстро реализовано
лишь при сочетании
двух основных
факторов - наличия
вируса в воздухе
в достаточной
концентрации
и вдыхания
этого воздуха
людьми, восприимчивыми
к возбудителю
данной инфекции.
Необходимо
отметить, что
сам механизм
передачи и
распространения
вируса гриппа
по воздуху
обусловлен
значительно
большим количеством
факторов. В
первую очередь
к ним следует
отнести длительность
пребывания
вирусов гриппа
и их концентрацию
в воздухе,
способность
вирусов сохранять
свою инфекционность
в условиях
воздушной
среды, способность
вирусных частиц
проникать в
различные
отделы дыхательных
путей, переноситься
с токами воздуха
на значительные
расстояния
и там вызывать
заражения.
Механизмы
противогриппозного
иммунитета
Различают
три основных
вида защитных
механизмов
от заражения
гриппом. Это
факторы: 1)
естественной
(видовой) резистентности;
2) неспецифической
резистентности
восприимчивого
организма; 3)
специфического
приобретенного
(постинфекционного
или прививочного).
К
факторам 1-й
группы относятся
защитные барьерные
функции организма
человека, активно
препятствующие
проникновению
и размножению
вируса гриппа
в эпителиальных
клетках дыхательных
путей. Осуществляется
это в первую
очередь за счет
особых белков,
называемых
термолабильными
-ингибиторами.
К
факторам 2-й
группы относятся
механизмы и
средства ранней
неспецифической
защиты, способные
предупредить
размножение
возбудителя
гриппа в организме
задолго до
появления
приобретенного
специфического
иммунитета.
Большое практическое
значение имеют
пять важнейших
факторов
неспецифической
защиты: интерферон,
термолабильные
-ингибиторы
крови, фагоцитарные
и температурные
факторы, процессы
регенерации
резистентных
клеток.
Важнейшими
механизмами
противогриппозного
иммунитета
являются факторы
неспецифической
защиты организма.
Различают
активный и
пассивный
специфический
иммунитет.
Активный
иммунитет
создается после
перенесения
гриппозной
инфекции (или
после прививок).
Пассивный
иммунитет –
иммунитет,
возникающий
при передаче
антисыворотки
или иммуноглобулинов
от иммунизированного
донора, а также
от матери через
плаценту или
с молозивом.
Особую
практическую
ценность приобретает
прививочный
иммунитет,
искусственно
создаваемый
в организме
человека.
Перспективность
борьбы с гриппом
с помощью вакцинации
признается
специалистами
всего мира, что
отражено в
решениях многих
совещаний,
проведенных
ВОЗ, рекомендациях
Комитета США
по практике
иммунизации
и официальных
документах
Министерства
здравоохранения
России.
В практике
вакцинации
против гриппа
используются
как инактивированные,
так и живые
вакцины.
Живые гриппозные
вакцины изготавливаются
из аттенуированных,
безопасных
для человека
штаммов вируса
гриппа типов
А и В, культивируемых
в аллантоисной
жидкости куриных
эмбрионов. При
введении живой
гриппозной
вакцины воспроизводится
ослабленная
естественная
инфекция, в
ходе которой
формируется
как местный,
так и общий
клеточный и
гуморальный
иммунитет.
Реактогенность
таких вакцин
значительно
выше, чем у
инактивированных,
однако они
более экономичны.
Инактивированные
вакцины представляют
собой вирусы
гриппа типов
А и В, полученные
из вируссодержащей
аллантоисной
жидкости куриных
эмбрионов,
инактивированных
формалином.
При введении
инактивированных
вакцин формируется
и местный (на
слизистых), и
общий иммунитет,
обеспечивающий
надежную защиту
от гриппа. Такие
вакцины имеют
меньше противопоказаний
и поэтому широко
рекомендуются
для иммунизации
детей (в том
числе с различными
хроническими
заболеваниями),
а также лиц
преклонного
возраста.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ ГРИППА
Грипп делят
на неосложненные
и осложненные
формы, которые,
в свою очередь,
подразделяются
на легкие, средней
тяжести, тяжелые
и очень тяжелые
(гипертоксические).
Неосложненный
грипп
Неосложненный
грипп – в большинстве
случаев относительно
непродолжительная
и часто самоизлечивающаяся
форма болезни.
Это чаще всего
естественное
течение гриппозной
инфекции, которая
характеризуется
двумя ведущими
синдромами
– интоксикации
и катаральным.
Осложненный
грипп
Характеризуется
большой частотой
и разнообразием
осложнений.
Наибольшую
долю всех осложнений
составляют
острые пневмонии
(60-80 %), второе место
занимают острые
бронхиты (5-8 %),
третье - осложнения
со стороны
ЛОР-органов
(острые средние
отиты, синуситы;
острые пиелонефриты
и пиелоциститы
в 1-2 %).
Тяжелые
осложнения
при гриппе
зависят от
многих факторов:
возраста больных,
тяжести клинического
проявления,
защитных свойств
организма,
характера
осложнений.
ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА
Больных
гриппом лечат
на дому. В стационар
направляют
больных с тяжелыми
формами гриппа,
с осложнениями,
с тяжелыми
сопутствующими
заболеваниями,
а также по
эпидемическим
показаниям
(из общежитий,
интернатов
и др.). Оставленных
для лечения
дома помещают
в отдельную
комнату или
изолируют от
окружающих
посредством
ширмы. Рекомендуется
тепло (грелки
к ногам, обильное
горячее питье).
Для профилактики
геморрарических
осложнений,
особенно пожилым
людям с повышенным
АД, необходимо
рекомендовать
зеленый чай,
варенье или
сок, а также
витамины группы
Р в сочетании
с аскорбиновой
кислотой.
Эффективным
средством
является
противогриппозный
донорский
гамма-глобулин.
При осложнениях
применяют
антибиотики
и сульфаниламиды.
Широко используют
патогенетические
и симптоматические
препараты.
При крайне
тяжелых гипертоксических
формах гриппа
больных лечат
в палатах интенсивной
терапии. Этим
больным в/м
вводят противогриппозный
иммуноглобулин,
назначают
антибиотики.
Проводят
оксигенотерапию.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ
Особо следует
сказать об
экономическом
ущербе, ежегодно
наносимом этим
заболеванием.
В 1974 г. потери от
1 случая (грипп
+ ОРЗ) составляли
28 руб., в
1982 г. - 96, а в 1987 г. они
возросли до
128 руб. На этом
уровне они
держались
несколько лет,
а затем после
периода бурного
роста к 1995 г. достигли
величины 310 тыс.
рублей. С этого
времени отмечается
сравнительная
стабильность
"стандартных"
величин: в 1995 г.
грипп - 373, ОРЗ -
305 тыс. рублей;
1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс.
рублей соответственно
(И.Л.Шаханина,
1998).
Практическое
значение представляют
данные об ущербе
на 1 случай по
контингентам
заболевших.
Наибольшее
влияние на
"стоимость"
случая оказывает
факт госпитализации
и потеря трудоспособности
(для взрослых
работающих).
Например, в
случае лечения
заболевшего
гриппом ребенка
в стационаре
расходуется
2471 руб. (без госпитализации
- 464 руб.); при заболевании
и госпитализации
работающего
взрослого эта
величина возрастает
до 2896 руб. (без
госпитализации
- 722 руб.) (И.Л.Шаханина,
1998).
8
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ
ЛИТЕРАТУРА:
Карпухин
Г.И. Профилактика
и лечение гриппа.
СПб.: Медицина,
1985.
Справочник
практического
врача: Изд.4
переработ.,
допол./Под.
Ред. А.И.Воробьева.
- М.: Баян, 1994.
Русский медицинский
журнал: статья:
Грипп и вакцинопрофилактика
гриппа: эпидемиологические
и экономические
аспекты.