РефератыМедицина, здоровьеЛиЛитература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

Литература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

Лекция по гинекологии.


ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.


По современной классификации все образования , которые определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.


Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.


На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты
, которые образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.


На втором месте - кисты желтого тела
. Их строение сходно со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.


Параовариальная киста
- образуется между листками широких связок, которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить.


Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается цистэктомией - удаление кисты.


Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.


Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:


1.Гормональные изменения


· гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ


2.Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.


3.У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).


4.Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию по женской линии.


5.У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы и рак эндометрия.


6.Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.


7. Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа - особенно при возникновении серозных опухолей яичников.


8.Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.


9.Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.


70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении жизни.


Таким образом, выделяют группы риска.


1.Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.


2.Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).


3.Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.


4.Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.


5.Женщины у которых рак молочной железы.


Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно.


6. Женщины у которых была патологическая беременность.


Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление определенного симптома у большой группы больных. Например при раке шейки матки - осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.


Обследование при опухоли яичников:


1.Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д


2.Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.


3.Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.


4.Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.


5.УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.


6.На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а яичников при этом не видно).


7.Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.


8.Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.


9.Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, к

ишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.


10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:


· плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.


· Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника.


· Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия. Простогландины.


· Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер.


· Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.


11.Лапароскопия


Последние два антигена определяются для точной диагностики, но определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.).


КЛИНИКА.


Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны. Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.


КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.


1 стадия - опухоль ограничена яичником


1а - капсула интактна, один яичник


1б - оба яичника, капсула интактна


1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости


2 стадия - распространение опухоли на малый таз.


2а - матка, трубы


2б - другие ткани таза


2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости.


3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.


3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы


3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см


3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфоузлах


4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).


Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.


Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:


1.Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.


· Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли обызвестляются.


· Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна слизь.


· Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная” кистома.


· Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко, определяются по наличию темных клеток. Также обызствляются.


· Опухоли Гремора - как правило, односторонние, плотного строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.


2.Опухоли из стромы полового тяжа


· гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены. Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении


· андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации, маскулинизации.


· Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами (гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца - текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.


3.Герминогенные опухоли


· дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к лучевой терапии.


· Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе содержит зрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от незрелой тератомы.


4.Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок, кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью.


Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения. Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.


Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:


· экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника - удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).


· Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.


При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.


В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов). Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).


Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Литература - Гинекология (ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ)

Слов:1666
Символов:14449
Размер:28.22 Кб.