РефератыМедицина, здоровьеЛиЛитература - Терапия (ПОРОКИ СЕРДЦА)

Литература - Терапия (ПОРОКИ СЕРДЦА)

Лекция во внутренним болезням для 4 курса.


ТЕМА: ПОРОКИ СЕРДЦА.


Классификация .


1. врожденные - диагностируются как правило в детском возрасте ( новорожденности).


2. приобретенные - человек их поучает в молодом , как правило юношеском возрасте.


К врожденным порокам сердца относят:


· дефект межжелудочкового перегородки ( ДМЖП) - в мембранозной или мышечной ее части


· открытый артериальный проток ( ОАП)


· диспозиции сосудов


· аномалии клапанного аппарата


Приобретенные пороки сердца ( ППС). Подавляющее большинство их них - пороки клапанные, также относится перфорация межжелудочковой перегородки вследствие ОИМ или инфекционного эндокардита.


При постановке диагноза порок сердца надо учитывать, что любой порок имеет прямые симптомы то есть непосредственно связанные с нарушением тока крови, что создает шумы и дрожание, а также симптомы косвенные которые связаны либо с изменениями самого сердца ( гипертрофия, дилатация) и симптомы связанные с особенностью нарушений периферического кровообращения ( то есть те жалобы, с которыми приходит пациент к врачу). Для каждого изолированного порока существует своя классификация, но на сегодняшний день предложена и широко используется на практике общая классификация для всех пороков сердца, которая была предложена Нью-йоркской ассоциацией кардиохирургов.


Согласно этой классификации все пороки можно поделить на 4 класса.


1. Первый функциональный класс - порок есть, но изменений в отделах сердца нет ( порок незначим) . пример пролапс митрального клапана.


2. Второй функциональный класс - есть изменения со стороны сердца, но они обратимы. Изменений в других органах нет. Успех операции 100%.


3. Третий функциональный класса - появляются необратимые изменения со стороны сердца и обратимые изменения со стороны других органов.


4. Четвертый функциональный класс характеризуется появлением необратимых изменений со стороны других органов и систем.


Эта классификация позволяет оценить прогноз трудоспособности, дать рекомендации относительно физической активности. Фактически диагноз может быть сформулирован следующим образом:


- порок ( название)


- этиология порока


- функциональный класса порока


- функциональный класса сердечной недостаточности.


Приобретенные пороки сердца.


Этиология.


1. ревматизм - более ѕ случаев ( у молодых пациентов в 95-97%)


2. инфекционный эндокардит


3. атеросклероз и кальциноз


4. сифилис - вызывает порок аортального клапана


5. инфаркт миокарда


6. другие , редкие причины.


Клиника и диагностика.


Рассмотрим изолированные пороки, хотя на практике чаще наблюдаются комбинированные пороки ( 2 вида пороков в одном клапане) и сложные пороки ( когда одновременно поражено несколько клапанов).


МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.


Этиология: как правило ревматическая, 0.5% случаев - другие причины.


Патоморфология. Преимущественно пролиферативное воспаление у основания клапана, сужение собственно отверстия и сращение створок.


Патофизиология. В результате сужения АВ-отверстия предсердию нужно создать большее давление ( появляются одышка и тахикардия при нагрузке, что часто объясняется нетренированностью). Далее левое предсердие либо дилятируется, либо к мерцательной аритмии. И то, и другое приводит к резкому уменьшению сократительной способности левого предсердия, вследствие этого возникает повышение давления в венах возникает рефлекс Китаева, а отсюда одышка. Увеличивается давление в артериях малого круга и возникает гипертрофия правого желудочка, в результате чего малый круг переполняется кровью и возникает клиника левожелудочковой недостаточности, которая сама по себе является злокачественной. Затем правый желудочке дилятирует и наступает изменения по большому кругу кровообращения. Нормальная площадь митрального отверстия 4.5 см кубический, критичес4ая 1.5 см. Таким образом 1/3 площади отверстия еще оставляет возможности для компенсации, далее идет упорная декомпенсация.


Клиника. Кроме сердцебиения, жалобы на перебои в работе сердца, одышку и эпизоды удушья необходимо отметить кровохарканье. Также часто отмечаются слабость и усталость.


Осмотр.


· инфантильность ( то есть пациент выглядит немного моложе своего возраста)


· facies mitralis - яркий румянце щек на фоне обще бледности, является одним из проявлений периферического цианоза (так как уменьшен сердечный выброс)


· при пальпации асимметрия пульса и давления так как увеличенное левое предсердие сдавливает сосудистый пучок: слева пульс реже, АД ниже, нежели справа


· сердечный толчок


· осиплость голоса - так как левое предсердие сдавливает левый возвратный нерв


· при перкуссии сердце увеличено влево и вверх.


· мерцательная аритмия - зачастую способствует тромбоэмболии


· резкое усиление первого тона ( хлопающий). Это связано с недостаточным наполнением левого желудочка, систола его короче чес в норме.


· появление щелчка открытия митрального клапана ( следует тотчас за вторым тоном)


· в диастоле появляется шум: на фоне синусового ритма появляется пресистолический шум, который обусловлен сокращением левого предсердия; шум може

т быть диастолическим.


Эта симптоматика лучше всего выслушивается на верхушке , в точке Боткина и в аксиллярной области в положении пациента на левом боку. Может быть акцент второго тона на a.pulmonalis как следствие легочной гипертензии.


Дополнительные методы исследования.


1. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. Если возникает мерцательная аритмия - характерна ЭКГ картина


2. ФКГ - фактически дает данные о том, что мы слышим. Позволяет оценить интервал 2 тон - митральный щелчок. Чем интервал короче , тем степень стеноза тяжелее.


3. ЭхоКГ - позволяет оценить размеры отделов сердца, площадь митрального отверстия. Имея доплеровский датчик, можно регистрировать скорость движения крови через митральное отверстие.


4. Рентгенография грудной полости: увеличение сердца влево и вверх. Признаки легочной гипертензии.


5. Катетеризация полостей сердца , измерение давления в них. Происходит увеличение давления в левом предсердии с 25 мм.рт.ст. до 80 -100-110 мм.рт.ст.


ЛЕЧЕНИЕ. Радикальное - хирургическое.


1.баллонная вальвулопластика - самая атравматическая операция, можно использовать лишь на ранних стадиях порока.


2.комиссуротомия - через левое предсердия разрезаются створки митрального клапана. Эти операции нерадикальны, они переводят стеноз в недостаточность, которая течет более благоприятно. Через 10 лет у подавляющего числа больных появляется рестеноз.


3.Радикальное лечение заключается в протезировании митрального клапана


Терапия , если операция невозможна: вазодилататоры ( прямые и АСЕ-ингибиторы), диуретики, сердечные гликозиды при мерцательной аритмии ( тахисистолическая форма).


МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.


Этиология: инфекционный эндокардит, инфаркт папиллярных мышц, пролапс митрального клапана.


Патофизиология: в систолу происходит сброс крови в левое предсердие. Для компенсации происходит дилатация и гипертрофия левого желудочка. Возникает нагрузка объемом предсердия - он дилятирует, повышается давление в малом круге - гипертрофируется правый желудочек, но компенсаторные возможности левого желудочка лучше чем правого , вот почему правый желудочке дилятирует быстрее левого. В итоге у больного формируется сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения по большому кругу кровообращения.


Клиника. Характеризуется жалобами , связанными прежде всего с сердечной недостаточностью ( одышка, утомляемость, отеки, бои в правом подреберье и т.д.)


Осмотр. Нет патогномоничных признаков.


Пальпация: границы сердца смещены влево вниз. Аускультация: первый тон на верхушке ослабевает вплоть до полного его исчезновения. Систолический шум возникает тотчас за первым тоном, занимает всю систолу. Максимально хорошо выслушивается на верхушке, а также в аксиллярной области в положении больного на левом боку.


Дополнительные методы исследования.


1. ЭКГ - признаки гипертрофии преимущественно левого желудочка


2. ФКГ


3. ЭхоКГ - дает представление о движение клапанов ( величина отверстия). Доплерография позволяет оценить степень регургитации.


4. Рентгенография. Признаки гипертрофии левого желудочка.


ЛЕЧЕНИЕ:


1. Консервативное - лечение сердечной недостаточности по общепринятым схемам.


2. Оперативное: вальвулопластика (сшивают хорды, и т.д.); протезирование митрального клапана.


АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.


Этиология: ревматизм, кальциноз, реже - гипертрофия межжелудочковой перегородки, миксома.


Патологическая анатомия: пролиферативное воспаление в основании клапана, сращение его створок.


Патологическая физиология: левый желудочек вынужден создавать давление, дабы обеспечить ток крови через суженный аортальный клапан в аорту. В ответ на это появляется его концентрическая гипертрофия левого желудочка. Темпы развития порока медленные, поэтому порок в течение 20-30 лет остается компенсированным и жалоб нет. Когда левый желудочек дилятируется, декомпенсация развивается быстро. Нормальная площадь аортального отверстия 3 см, критическая площадь порока 1 см.


Клиника. Появляется в период декомпенсации. Первоначальная клиника связана с тем, что стеноз лимитирует сердечный выброс в условиях физической нагрузки - головные боли, усталость, слабость. В условиях покоя сердце компенсирует ишемию головного мозга.


Далее у больных появляются боли в проекции сердца при нагрузке (очень похожи на ангинозный приступ , но возникает и уходит постепенно, они связаны с ишемией миокарда). Наблюдаются синкопальные состояния ( обмороки) при физической нагрузке. Последний - проявление у больного признаков левожелудочковой недостаточности ( одышка, отек легких).


Период компенсации. При осмотре - усиление верхушечного толчка , при аускультации - типичный ромбовидный систолический шум. Он слышен над всей поверхностью сердца, проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. Обрывается в области верхушки сердца, лучше слышен над аортой. Также появляются признаки гипертрофии левого желудочка, которая достигает огромных размеров.


Период декомпенсации. Резко уменьшается пульсовое давление. Появляется клиника левожелудочковой недостаточности.


Лечение : нитраты, бета-блокаторы, диуретики. Бета -блокаторы показаны лишь на стадии компенсации. Хирургическое лечение - лишь протезирование.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Литература - Терапия (ПОРОКИ СЕРДЦА)

Слов:1327
Символов:11201
Размер:21.88 Кб.