Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.
Багрянский В. В.401гр.
История болезни
Больной:
Клинический диагноз:
Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Хронический стеатогепатоз
Барнаул 2005г.
АККБ г. Барнаул
Травматологическое отделение №2
Палата № 4
Паспортные данные:
Ф.И. О.: …
Возраст: 38 лет.
Место жительства: с. Михайловское.
Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 25.11.05.
Время курации: с 19.12.05.
Гр. крови – III, Rh “-“
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.
Жалобы:
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.
Anamnesismorbi:
Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.
24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Anamnesisvitae
Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
В 3 года перенес паротит.
Операций в течение жизни не было.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз – незначительная иктеричность.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Ортопедический статус:
Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки – на одной линии. Надплечье, грудная клетка – симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии – 15см с каждой стороны. Треугольники талии – по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.
Измерения:
Верхняя конечность:
Правая:
- окружности
предплечье
нижняя треть 18см
средняя треть 23см
верхняя треть 26см
плечо
нижняя треть 26см
средняя треть 30см
верхняя треть 36см
- абсолютная длинна 27см: 30см;
Левая:
- окружности
предплечье
1. нижняя треть 18см
2. средняя треть 23см
3. верхняя треть 26см
плечо
1. нижняя треть 26см
2. средняя треть 30см
3. верхняя треть 36см
- абсолютная длинна 27см: 30см;
Нижняя конечность
Правая:
- окружности
голень
1. нижняя треть 21см
2. средняя треть 31см
3. верхняя треть 32см
бедро
1. нижняя треть 40см
2. средняя треть 50см
3. верхняя треть 55см
- абсолютная длинна 48см: 46см;
Левая:
- окружности
голень
1. нижняя треть 24см
2. средняя треть 33см
3. верхняя треть 34см
бедро
1. нижняя треть 37см
2. средняя треть 41см
3. верхняя треть 51см
- абсолютная длинна 48см: 43см;
Параметры |
Правая сторона |
Левая сторона |
| Относительная длина ноги | 96.5 см | 94 см |
| Относительная длина руки | 64 см | 64 см |
| Объем движения | ||
Лучезапястный сустав
p>
сгибание/разгибание лучевое/локтевое отведение |
500/00/450 200/00/300 |
500/00/450 200/00/300 |
Локтевой сустав сгибание/разгибание |
1500/00/100 |
1500/00/100 |
Плечевой сустав сгибание/разгибание отведение/приведение горизонтальное сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 |
650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 |
650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 |
Голеностопный сустав сгибание/разгибание |
500/00/300 |
300/00/00 |
Коленный сустав сгибание/разгибание наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
1300/00/100 400/00/200 |
1300/00/100 400/00/200 |
Тазобедренный сустав сгибание/разгибание отведение/приведение отведение/приведение при сгибании на 900 наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 |
1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 |
Statuslocalis
При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно – багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе IIмежпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены.
Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном – ограничение разгибания.
Рентгенологическое исследование:
Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости – косая линия перелома со смещением по длине.
План проведения дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови + Эритроциты.
Кровь на RW
Общий анализ мочи
Кровь на сахар.
Rg – графия левой голени в двух проекциях.
Биохимический анализ крови + лейкоформула.
УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 28.11.05г.
Гемоглобин - 157 г/л
Эритроциты – 5.0
Лейкоциты - 4,1
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 53%
Лимфоциты - 34%
Моноциты - 10%
РОЭ - 4 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 28.11.05г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1018
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 1 - 2 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
4. Сахар крови от 15.11.05г.
3.2ммольл.
Биохимические исследования:
Общий билирубин - 39,0 мг% (до20.5)
Прямой билирубин – 20,0 мг%
Непрямой билирубин – 19,0 мг%(до 5.2)
АЛТ – 0,39 ед.
АСТ – 0,24 ед.
Мочевина 5.8
Креатинин 98
Коагулограмма:
ПТИ – 100%
Фибриноген – 4000мгл
РФМК - 6.5мг%
Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте.
Гастроэнтеролог:
Заключение: Хронический стеатогепатоз.
Клинический диагноз:
На основании жалоб больного на боли в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости левой голени возникающие при пальпации, чувство патологической подвижности, ограничение движений пальцев левой стопы, можно предположить что имеется травма левой голени. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность.
На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением.06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании данных биохимического исследования – повышение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, а также на основании заключения гастроэнтеролога можно заключить что у данного пациента имеется хронический стеатогепатоз.
Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.
План лечения и реабилитации
Клинический осмотр.
Лечение пролежней от гипсовой лангеты.
Рентгенография.
Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Рентгенконтроль.
Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой – 14 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах.
После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) – поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 – 1,5 месяцев.
Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса.
В расчетные сроки сращения – рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб.
При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине – демонтаж аппарата.
Ходьба на костылях с нагрузкой 14 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов.
Через 1 месяц – рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку.
Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 – 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии.
Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3 – 6 месяцев.
Общая длительность лечения и реабилитации – 7 – 7,5 месяцев.
Прогноз:
Для жизни – благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.
Для здоровья – благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни.
Для работы – благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 – 6 месяцев).
Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы.
Использованная литература
1. «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А.А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год.
2. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.
3. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997
4. «Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г.