Министерство здравоохранения Российской Федерации
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра ЛОР – болезней КрасГМА
Зав. кафедрой: проф. Буренков Г.И.
Преподаватель: Федотова О.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Папилломатоз гортани
Куратор: студент 406 группы
лечебного факультета
Человасенко А.Б.
Дата курации: 12.04.04 - 13.04.04.
Красноярск 2004
Паспортная часть
Ф.И.О.:_______
Профессия: Техничка.
Адрес: гор. Ачинск
Поступила: 06.04.04. - планово.
Диагноз при поступлении: Папилломатоз гортани.
Дата курации: 12.04.04. - 13.04.04.
Жалобы на момент поступления: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.
Жалобы на момент курации: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.
Anamnesis morbi
Заболела в 2001 году, когда почувствовала падение голоса. Причину заболевания ни с чем не связывает. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на консультацию к онкологу. С 2001 по 2004 год находилась под наблюдением онколога.
05.04.04. Почувствовала ухудшение состояния, общую слабость, усиление охриплости голоса и затруднение дыхания. По поводу чего 06.04.04. обратилась в поликлинику ККБ и была планово госпитализирована в ЛОР отделение ККБ с диагнозом папилломатоз гортани.
09.04.04 Проведена операция эндотрахеальное удаление новообразование гортани. На данный момент находится на стационарном лечении.
Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР – органов не отягощен.
Anamnesis vitae
Перенесенные заболевания (со слов больной): ОРЗ (раз в год), в детстве - ангина, ветрянка.
Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает.
Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Аллергологический анамнез: аллергию на домашнюю пыль, животных, пыльцу растений, пищевые продукты и лекарства отрицает.
Status praesens
Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 144 см., вес 73 кг. Кожные покровы бледно–розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются.
Чдд 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Пульс 70 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышцы развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены.
Состояние ЛОР – органов:
При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани – правильная, кожа бледно розовая.
Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани – безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции безболезненна.
Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.
Передняя риноскопия: Преддверье носа свободно, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носовой полости розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.
Фарингоскопия:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, умеренно влажная. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, чистая, без изменений. Твердое и мягкое небо симметричны. Язычок мягкого неба расположен по средней линии, мягкое небо подвижно. Небные дужки контурируются. Слизистая задней стенки глотки обычной окраски. Небные миндалины не увеличены ( 1 степень), не спаяны с небными дужками, чистые, лакуны не расширены, отделяемого в лакунах нет.
Поверхность миндалин гладкая. Глоточный рефлекс сохранен
Задняя риноскопия:
Свод свободный, хоаны широкие, глоточная миндалина в норме, устья слуховых труб открыты. Сошник по средней линии. Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная.
Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Голос охрипший. Голосовые связки: слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный; справа серая в подвижности не ограниченна. Подскладочное пространство справа свободное, слева розового цвета, конгломератом. Грушевидные синусы свободны, надгортанник в виде лепестка. Черпало надгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Отоскопия:
AS: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
AD: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума,
Дифференциальный диагноз
1.С не эпителиальными опухолями (фиброма, ангиома и др.)
2.С другими эпителиальными опухолями (доброкачественными, злокачественными).
3. Хронический ларингит.
4. Туберкулез гортани.
5. Дискератозы.
Диагноз и его обоснование
Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра при ларингоскопии: Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
Можно поставить диагноз – папилломатоз гортани.
План обследования
Рентгенологическое исследование области гортани.
Биохимический анализ крови (общ. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, сахар,
билирубин общ.)
ОАК, ОАМ, РАК.
Rh , группа крови.
RW, ВИЧ
Кал на я/г.
ЭКГ
Результаты лабораторных исследований
1. Развернутый анализ крови. 07.04.04. Эритроциты- 4,4х10^12/л Hb- 146 г/л Цвет. показатель- 0,8 Лейкоциты- 5,1х10^9/л эозинофилы 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 60% лимфоцитов- 36% моноцитов- 2% CОЭ- 19 мм/ч
2. Биохимический анализ крови. 07.04.04.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,4 ммоль/л АЛТ 0,56 ммоль/л Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 3,0 ммоль/л Мочевина 4,6 ммоль/л
3. Анализ мочи.07.04.04. Цвет желтый, прозрачная
Удел. вес 1028
Белок отр. Сахар отр. Реакция щелочная
Уробилин (-) Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-4 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 2-0-1 в поле зрения Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Слизь ++
4.Анализ крови на RW. 07.04.04.
RW отрицательно.
5. Rh , группа крови. 07.04.04
II группа крови Rh (-)
6. Кал на я/г. 07.04.04
Проба отрицательная
7. ЭКГ от 08.04.04. – Синусовая тахикардия ЧСС 45 в мин.
Результаты инструментальных исследований
07.04.04. Рентгеноскопии области гортани:
На представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.
План лечения
Стол 15.
Режим стационарный.
Медикаментозная терапия:
(S.Dioxidini 1%-5ml + S.Adrenalini 0.1%-1ml + S .Hidrocortisoni 3%-1ml)
вливание в горло утром один раз в день
4. Оперативное лечение: удаление папиллом гортани под прямой
ларингоскопией.
Показания к операции
1.Жалобы на осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.
2. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
3. Рентгеноскопии области гортани: на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена.
Эпикриз
Больная _____, 50 лет госпитализирована для прохождения оперативного лечения в ККБ 06.04.04. с жалобами на: затруднение дыхания, осиплость голоса. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом.
Был выставлен диагноз – папилломатоз гортани.
В отделении 09.04.04 была проведена операция: эндотрахиальное удаление новообразования гортани. После операции назначено ежедневное вливание в гортань, масляная ингаляция, ГБО.
На данный момент состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: появился голос, одышки нет.
Рекомендуется продолжать назначенную терапию под контролем клинических и лабораторных показателей.
Прогноз для жизни благоприятный, при положительной гистологии и адекватном лечении планируется полное выздоровление.