РефератыМедицина, здоровьеХрХронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Кафедра отоларингологии.


Зав. кафедрой: проф., д. м. н. …


Куратор: ст. …


Срок курации: с 14.11.2008г


Преподаватель:…


Клиническая история болезни


Больная:ФИО., 14 лет.


Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.


Барнаул 2008г.


Официальные данные:


Фамилия:


Имя:


Отчество:


Дата рождения: 23.10.1994 года


Возраст: 14 лет


Домашний адрес: …


Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс


Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.


Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.


Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.


Жалобы:


На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.


Anamnesis morbi


Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С0
, озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО


Anamnesis vitae (со слов больного)


Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.


Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.


Вредныхпривычекнет.


Status praesens communis


Общий осмотр:


Общее состояние: удовлетворительное;


Сознание: ясное;


Положение больного: активное;


Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;


Конституция: нормостеническая;


Походка: быстрая;


Осанка: прямая;


Температура тела: 37,4 °С;


Внешний вид: соответствует возрасту.


Осмотр ЛОР-органов:


Нос:


Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.


Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.


При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая


Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.


Перкуссия: безболезненна.


Носоглотка:


При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.


Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.


Ротоглотка:


Зубная формула.











































П П К
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
К О

К – кариес, П – пломба , О – отсутствует


Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.


Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.


Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.



Гортаноглотка и гортань:


Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.


Шея, гортань симметричны.


Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.


Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые

складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.


Картина при непрямой ларингоскопии:



Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I –гортань при дыхании. II – гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек.


Уши:


AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.


Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.


При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.


Регионарные лимфоузлы не пальпируются.


Картина при отоскопии:



Барабанная перепонка (I - правая, II - левая). 1.Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2.Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3.Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4.Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс.


Клинический диагноз и его обоснование.


На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.


Болевой синдром:


Так как на основании жалоб, таких как першение , дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет(с 2003-04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.


Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет.


На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс :


Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.


На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:


Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.


План дополнительных методов исследования больного.


Лабораторные методы исследования:


1. Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) – исследование патологических изменений в крови;


2. Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er ) – исследование патологических изменений в моче;


3. Анализ крови (Hb,СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ).


4. Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) – выявление патологических изменений.


Инструментальные методы исследования:


1. Рентгенография легких – выявление патологических процессов;


2. ЭКГ - выявление патологических изменений в ССС;


Лечение данного больного.


Предоперационный период:


С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.


Накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.


Тонзилэктомия:


Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1% раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина)


Послеоперационный период:


Антибактериальная(ампициллин )


Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).


Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м


Список литературы:


1. Оториноларингология. / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – Спб., 2001.


2. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В.Т. Пальчуна. - М.: Медицина, 1991.


3. Оториноларингология: Учебник / В.Т. Пальчун, М.М. Магометов. – М.: Медицина, 2002.


4. Методы исследования ЛОР-органов в практике врача первичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В.И. Тимошенский, В.С. Дергачев, А.И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

Слов:1040
Символов:10251
Размер:20.02 Кб.