РефератыМедицина, здоровьеБиБиохимические показатели крови беременных женщин

Биохимические показатели крови беременных женщин

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования


ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


ЕСТЕСТВЕННО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ


Кафедра биохимии


Отчет о практике по специализации


МУЗ «Пензенский городской родильный дом №1»


Биохимические показатели крови беременных женщин


Студентка гр. БХ-41 Стексова Н.А.


«____»________________ 2009г.


Руководитель практики от ВУЗа:


________________ Генгин М.Т.


«____»________________ 2009г.


Руководитель практики от организации:


______________ Ирышкова Е.Т.


«____»________________ 2009г.


Пенза, 2009г.


Содержание


1 Общая информация о месте прохождения практики


2 Методы исследования


2.1 Определение глюкозы в крови на анализаторе глюкозы ECOTWENTY


2.2 Определение креатинина в крови на биохимическом анализаторе ROKI


2.3 Определение мочевины в крови на биохимическом анализаторе ROKI


2.4 Определение билирубина в крови на биохимическом анализаторе ROKI


2.5 Определение общего белка в крови


3 Краткий обзор литературы по проблеме: Изменения биохимических показателей крови при беременности


4 Результаты исследований


5 Интерпретация полученных данных


Список литературы


1 Общая информация о месте прохождения практики


Клинико-диагностическая лаборатория городского родильного дома №1, находящаяся по адресу ул. Пушкина, 56, является структурным подразделением МУЗ «Пензенский городской родильный дом №1», который включает в себя городской родильный дом по адресу ул. Пушкина,56, городской родильный дом по адресу проспект Победы и 3 женских консультации (ул. Красная, ул. 8 Марта, ул. Гагарина).


Клинико-диагностическая лаборатория располагается в изолированном крыле здания родильного дома.


Разделы КДЛ Родильного дома №1:


1. гематологический;


2. цитологический;


3. общеклинический;


4. иммунологический;


5. биохимический.


Клинико-диагностическая лаборатория оснащена необходимой мебелью и медицинским оборудованием:


1. термостат;


2. сухо-жаровой шкаф;


3. холодильники;


4. вытяжной шкаф;


5. рефрактометр;


6. весы торсионные;


7. автоматизированный гематологический анализатор МЕК-6400;


8. полуавтоматический анализатор мочи AutionEleven;


9. анализатор глюкозы ECOTWENTY;


10. биохимический анализатор ROKI;


11. микроскопы (моно- и бинокулярный).


Основные задачи, решаемые коллективом: определение уровня клинико-биохимических показателей биопроб для оценки здоровья беременных женщин на разных сроках беременности и новорожденных детей.


Из биохимических методов исследования проводятся следующие биохимические тесты:


1. общий белок в сыворотке крови;


2. белковые фракции;


3. протромбиновый индекс в плазме крови;


4. фибриноген в плазме крови;


5. глюкоза в сыворотке крови;


6. мочевина в сыворотке крови;


7. билирубин в сыворотке крови;


8. АЛТ в сыворотке крови;


9. АСТ в сыворотке крови;


10. железо в сыворотке крови;


11. креатинин в сыворотке крови;


12. креатинин в моче;


13. функциональная проба Реберга;


14. амилаза в сыворотке крови;


15. тимоловая проба в сыворотке крови;


16. серомукоид в сыворотке крови;


17. СРБ в сыворотке крови;


18. глюкоза в ликворе;


19. исследование системы гемостаза.


2 Методы исследования


2.1 Определение глюкозы в крови на анализаторе глюкозы
ECO
TWENTY


биохимический кровь беременность


Проба: цельная кровь, сыворотка или плазма.


Необходимые принадлежности:


1) буферный раствор – специальный реагент, изготовленный для амперометрических измерений для смешивания с образцами;


2) пробирки Эппендорфа (пластиковые с крышками, 2мл);


3) стандартный раствор (калибратор) глюкозы 12,0ммоль/л;


4) капиллярные трубки на 20мкл для забора крови без пузырьков.


Принцип действия: образец автоматически всасывается в систему датчиков. Глюкоза в крови энзиматически преобразуется при помощи глюкозооксидазы. Количество образовавшегося продукта (перекись водорода) количественно определяется по датчику. После измерения система и датчик автоматически очищаются и подготавливаются для следующего измерения.


Ход определения:


1) включить в сеть (5-10мин приведение в готовность);


2) на сенсорном экране появляется меню;


3) произвести необходимые настройки меню, нажать «Start»;


4) обработка каждого образца и выдача чеков с результатами идет автоматически.


Подготовка образцов:


1) кровь взять с помощью специальных капилляров (20 мкл);


2) смешать в пробирке с реактивом (1000мкл), перемешать, не встряхивать сильно, чтобы не образовалась пена (иначе кровь гемолизируется);


3) пробирки загрузить в лоток (сначала стандарт, затем опытные образцы).


В пробирке 20мкл крови и 1000мкл реагента.


Автоматическая калибровка каждые 30 мин. Ошибки при измерениях до 1,5%. Анализатор останавливается автоматически, если калибровка не принимается или контрольные образцы выходят за установленные пределы.


2.2 Определение креатинина в крови на биохимическом анализаторе
ROKI


Принцип метода: скорость образования окрашенного комплекса креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде пропорциональна концентрации креатинина в пробе.


Исследуемый материал: сыворотка или плазма крови. Гемолизированная сыворотка или плазма крови для анализа не пригодна.


Состав набора:


Реагент №1. Пикриновая кислота (100 мл).


Реагент №2. Натрий едкий (100мл).


Калибратор – раствор креатинина 17,7ммоль/л (2мл).


Подготовка реагентов к процедуре анализа и их стабильность:


Рабочий реагент: для исследования смешайте реагенты №1 и №2 в соотношении 1:1. нагрейте рабочий реагент до температуры 370
С.


Рабочий раствор калибратора: для исследования разведите калибратор в 100 раз дистиллированной водой. Полученная концентрация 177мкмоль/л. Процедура анализа:


Анализ проводится в термостатируемой (370
С) фотометрической кювете с длиной оптического пути 1см при 505нм против воздуха. В кювете смешайте рабочий реагент и исследуемый материал или калибратор в соотношении 5:1 (например, 1мл рабочего реагента и 0,2мл исследуемого материала). Через 1 минуту измерьте оптическую плотность (Е1
). Повторите измерение точно через 60сек (Е2
). Вычислите величину ΔЕ=Е2
– Е1
.


Расчет концентрации креатинина (С):


В сыворотке (плазме)


;


ΔЕпробы
– изменение оптической плотности исследуемой пробы,


ΔЕкалибр
– изменение оптической плотности калибровочной пробы,


177мкмоль/л – концентрация креатинина в разведенном калибраторе,


Если концентрация креатинина превышает 880мкмоль/л в сыворотке (плазме) разведите исследуемые образцы в 5 раз физиологическим раствором и повторите определение; результат умножьте на 5.


2.3 Определение мочевины в крови на


биохимическом анализаторе
ROKI


Принцип метода: метод основан на оптическом тесте Варбурга с использованием сопряженных ферментативных реакций, приводящих к образованию в инкубационной среде НАД:


Мочевина + Н2
О← уреаза → 2NH3
+ CO2
;


NH3
+ α-кетоглутарат + НАДН2
← глутаматдегидрогеназа → L-глутамат + НАД + Н2
О.


Скорость окисления НАДН2
в НАД пропорциональна концентрации мочевины в пробе.


Исследуемый материал: негемолизированная сыворотка или плазма крови.


Состав набора:


Реагент №1: 0,05М трис-буфер, рН 8,0 (60мл).


Реагент №2: Стабилизированный раствор фермента: уреаза – 8000Ед/л, глутаматдегидрогеназа – 700Ед/л (20мл).


Реагент №3: Стартовый реагент: НАДН2
– 160мг/л (20мл).


Калибратор: Раствор мочевины – 13,3ммоль/л (800мг/л).


Процедура анализа:


I. Анализ с использованием исследуемого образца в качестве стартового реагента. Рабочий реагент: смешайте реагенты №1,2,3 в соотношении 3:1:1. В кювете фотометра с длиной оптического пути 1см смешайте рабочий реагент и исследуемый образец (или калибратор) в соотношении 100:1 и через 1мин измерьте величину экстинкции при 340нм против воды (Е1
). Точно через 60сек повторите измерение (Е2
). ΔЕ=Е1
– Е2
.


II. Анализ с использованием НАДН2
в качестве стартового реагента. Рабочий реагент: смешайте реагенты №1 и 2 в соотношении 3:1. В кювете фотометра (1см) смешайте рабочий реагент и исследуемый образец (или калибратор) в соотношении 80:1. Через 1мин добавьте реагент №3 в объеме, равном ¼ взятого объема рабочего реагента, перемешайте и через 1мин измерьте величину экстинкции при 340нм против воды (Е1
). Точно через 60сек повторите измерение (Е2
). ΔЕ=Е1
-Е2
.


Расчет концентрации (С) мочевины в исследуемом образце:


Сыворотка:


или


.


2.4
Определение билирубина в крови на биохимическом анализаторе
ROKI


Принцип метода: прямой (связанный, конъюгированный с глюкуроновой кислотой) билирубин непосредственно реагирует с диазотированной сульфаниловой кислотой, а общий билирубин – в присутствии кофеинового реагента с образованием окрашенного азосоединения. Интенсивность окраски реакционной среды пропорциональна концентрации билирубина и измеряется фотометрически при длине волны 535нм (500-560нм).


Исследуемый материал: сыворотка крови без следов гемолиза. Пробы стабильны 2 часа при комнатной температуре в защищенном от света месте.


Состав набора:


Реагент №1: Кофеиновый реагент (200мл).


Реагент №2: Сульфаниловая кислота (55мл).


Реагент №3: Натрия нитрит (2мл).


Реагент №4: Физиологический раствор (250мл).


Калибратор: 85,5мкмоль/л (в 2мл дистиллированной воды).


Подготовка реагентов к процедуре анализа и их стабильность:


Диазореактив: смешайте реактивы №2 и №3 в соотношении 100:2,5. Хранить в посуде из темного стекла при температуре 2-80
С.


Содержимое флакона с калибратором растворите в 2мл дистиллированной воды. После полного растворения концентрация билирубина равна 85,5мкмоль/л. Хранить в защищенном от света месте при температуре 2-80
С.


Процедура анализа:















Опытная проба Контрольная проба Калибровочная проба
Общий билирубин Прямой билирубин

Сывортка, мл


Реагент №1


Реагент №4


Калибратор


Диазореагент


0,2


1,4


0,2


-


0,2


0,2


-


1,6


-


0,2


0,2


-


1,8


-


-


-


1,4


0,2


0,2


0,2



Пробы тщательно перемешайте. Для определения прямого билирубина точно через 5 минут (при комнатной температуре) измерьте величину экстинкции опытной пробы против соответствующей контрольной пробы при 535нм (500-560нм). Для определения общего билирубина через 20 минут (при комнатной температуре) измерьте величину экстинкции опытной пробы против соответствующей контрольной пробы при 535нм (500-560нм). Экстинкцию калибратора измерьте против дистиллированной воды через 20 минут при 535нм.


Расчет концентрации билирубина в пробе (С):


, где


Епробы
– экстинкция опытной пробы;


Екалибр
- экстинкция калибровочной пробы;


85,5 – концентрация билирубина в калибраторе.


2.5 Определение общего белка в крови


Определение проводится рефрактометрическим методом. С помощью пипетки взять каплю сыворотки крови и нанести ее на рефрактометр. Снять показания. С помощью таблицы пересчета определить содержание общего белка в сыворотке крови.


3 Краткий обзор литературы по проблеме: Изменения биохимических показателей крови при беременности


Биохимический анализ крови - это анализ крови, позволяющий оценить работу многих внутренних органов - почек, печени, поджелудочной железы и др. Биохимия крови позволит выявить нарушения в работе внутренних органов тогда, когда ещё нет никаких внешних симптомов болезни. Биохимический анализ покажет изменение в крови даже если структура самого органа ещё не пострадала, а нарушения носят функциональный характер.


При существенных изменениях биохимического состава крови возникает угроза преждевременных родов, разнообразных нарушений в развитии ребенка (например, при дефиците железа мать и ребенок страдают от анемии, то есть от нехватки кислорода, при недостатке кальция, фосфора и белков нарушается развитие опорно-двигательного аппарата ребенка). Биохимический анализ крови позволяет выявить первые признаки такого серьезного осложнения течения беременности, как поздний гестоз, — по результатам анализа можно судить о степени нарушения функции почек и, соответственно, проводить необходимое лечение.


Биохимический анализ крови делают в самом начале беременности, при постановке беременной на учет. Повторно биохимию крови делают в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Набор исследуемых позиций определяет врач. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. Должно пройти не менее 12 часов с последнего приема пищи.


Общий белок
- показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Их концентрация зависит в основном от соотношения между скоростью синтеза и выведения из организма. У беременных, в связи с возможными потерями белка с мочой из-за развития гестационных осложнений, необходимо определять общий белок и его фракции.


Концентрация общего белка в сыворотке крови зависит от содержания двух основных белковых фракций - альбумина и глобулинов. Альбумин составляет около 60% общего белка, он на 65-80% обуславливает онкотическое давление плазмы и выполняет функцию транспортировки многих биологически активных веществ, в частности гормонов, холестерина, билирубина, кальция и др. Концентрация сывороточного альбумина во время беременности уменьшается на 10-60%, что связано с увеличением ОЦК и гемодилюцией. Основную часть глобулинов составляют белки острой фазы воспаления, компоненты комплеме

нта, иммуноглобулины. Закономерно, что гиперпротеинемия чаще связана с гиперглобулинемиями, а гипопротеинемия обычно обусловлена гипоальбуминемией.


Глюкоза
- основной субстрат энергообразования и структурный элемент любой клетки. Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии. Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы.


Билирубин
. После разрушения эритроцитов в селезёнке происходит превращение Hb, миоглобина, цитохромов в свободный (несвязанный, непрямой, неконъюгированный) билирубин. Последний, связываясь с альбуминами, транспортируется в печень. В гепатоцитах он преобразуется в связанный (прямой, конъюгированный) билирубин, выделяющийся в составе желчи в желчный пузырь и далее в желудочно-кишечный тракт. Лишь небольшая его часть всасывается в нижних отделах толстой кишки и выводится почками с мочой в виде уробилина. Большая часть билирубина, достигшего подвздошной и толстой кишок, окисляется до стеркобилиногена, выделяющегося с калом. Определение концентрации различных форм билирубина в крови и моче позволяет сделать заключение об интенсивности процессов гемолиза, функции гепатоцитов и транспорте желчи. Серьёзные нарушения этих процессов сопровождаются гипербилирубинемией, проявляющейся желтухой. Она появляется при уровне билирубина в крови выше 27-34 мкмоль/л. Однако если концентрация соответствует верхней границе нормы или незначительно превышает её, на это необходимо обращать внимание, так как билирубин токсичен (в первую очередь для клеток головного мозга).


Мочевина
- конечный продукт метаболизма белков в организме, её выведение происходит посредством клубочковой фильтрации и тубулярной секрециии. Уровень содержания мочевины в сыворотке крови зависит от соотношения процессов образования и выведения, это показатель в первую очередь характеризует работу почек. Пониженная концентрация мочевины в плазме крови особого диагностического значения не имеет, повышенная (азотемия) - в большинстве случаев свидетельствует о нарушении выделительной функции почек.


Креатинин
- конечный продукт распада креатина, играющего важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Концентрация креатинина в сыворотке крови зависит от его образования и выведения путём клубочковой фильтрации. В отличие от мочевины он не реабсорбируется в почках, в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, поэтому в большей мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функции почек. Уменьшение содержания креатинина в сыворотке крови диагностического значения не имеет. Повышение уровня креатинина в крови - очевидный признак почечной недостаточности.


Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности.


БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АНАЛИЗА КРОВИ

























Показатели

Женщины (неберемен.)


Беременные женщины II – III трим.
Общий белок, г/л 60 – 85 N или снижен

Глюкоза, ммоль/л:


капиллярная кровь


3,5-5,2


3,3-5,0


Биллирубин, мкмоль/л:


общий


прямой (25% от общего)


8,5-20,5


2,1-5,1


Мочевина, ммоль/л 3,3 – 8,3 2,8 – 7,1
Креатинин, мкмоль/л 53 – 97 39,8 –72,8 *

* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.


4 Результаты исследований


Биохимические показатели крови беременных женщин


Аскерова О.В. (36 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 59,6 -
Общий билирубин 8,0 N
Глюкоза 3,3 -
Креатинин 90 +
Мочевина 6,6 +

Балакина О.В. (35 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 62,0 N
Общий билирубин 12,8 N
Глюкоза 7,0 +
Креатинин 72 +
Мочевина 5,2 N

Баландина А.И. (35 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 84,8 +
Общий билирубин 14,0 N
Глюкоза 3,9 N
Креатинин 66 N
Мочевина 4,6 N

Тарасова Е.В. (36 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 62,0 N
Общий билирубин 12,0 N
Глюкоза 6,7 +
Креатинин 84 +
Мочевина 5,8 N

Кудряшова Л.В. (36 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 86,0 +
Общий билирубин 12,6 N
Глюкоза 4,8 N
Креатинин 64 N
Мочевина 4,9 N

Такарова Ч.В. (35 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 56,8 -
Общий билирубин 11,0 N
Глюкоза 8,0 +
Креатинин 54,0 N
Мочевина 5,0 N

Перегудова Е.Н. (36 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 56,5 -
Общий билирубин 12,0 N
Глюкоза 7,3 +
Креатинин 62 N
Мочевина 4,0 N

Краснова И.В. (35 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 64,7 -
Общий билирубин 10,2 N
Глюкоза 3,3 -
Креатинин 88 +
Мочевина 6,4 +

Насонова И.В. (35 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 56,0 -
Общий билирубин 12,4 N
Глюкоза 5,0 N
Креатинин 82 +
Мочевина 5,8 N

Самойлова Н.А. (36 нед)


























Показатель Результат Отклонение от нормы
Общий белок 62,0 -
Общий билирубин 16,4 N
Глюкоза 5,63 +
Креатинин 82 +
Мочевина 6,2 N

Группа сравнения – небеременные женщины в возрасте 20-35 лет












































№ п.п. Общий белок Билирубин Глюкоза Креатинин Мочевина
1 69,0 12,0 4,0 66 5,0
2 72,0 12,0 4,5 68 4,6
3 72,0 14,0 5,0 84 6,0
4 74,8 10,2 3,8 76 5,2
5 72,0 10,8 4,5 69 4,8










5
Интерпретация полученных данных


После анализа полученных данных можно сделать следующие выводы:


1. Биохимические показатели крови беременных и небеременных женщин различны, вследствие того, что при не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развития плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма.


2. В крови беременных женщин часто снижена концентрация общего белка по сравнению с небеременными. Небольшое снижение общего белка (55-65 г/л) во время беременности не является патологией. Оно обусловлено как частичным разведением, в результате задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина в результате усиленного расходования его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключить фактор повышения проницаемости сосудов и перераспределение жидкости и белка в межклеточном пространстве, нарушение гемодинамики. Но все же снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л должно настораживать относительно возможного появления позднего токсикоза. Чем тяжелее и продолжительнее токсикоз, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тяжелом течении позднего токсикоза и являются неблагоприятным прогностическим показателем для матери и плода.Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии: дегидратация (обширные ожоги; тяжёлая травма; холера); острые инфекции - результат дегидратации и синтеза белков острой фазы; хронические инфекции - повышенное образование иммуноглобулинов; парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема).


3. Уровень глюкозы в крови здоровых беременных женщин может быть немного снижен(до 3,5-4,0ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы. Это не является признаком патологии. Повышенный уровень глюкозы можно рассматривать как признак патологии – относительная недостаточность инсулина и, как следствие, развитие гестационного диабета (диабета беременных).


4. Часто наблюдается повышение концентрации мочевины и креатинина в крови беременных женщин, что свидетельствует о различных заболеваниях почек. Азотемия в большинстве случаев свидетельствует о нарушении выделительной функции почек. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек), очевидный признак почечной недостаточности. Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина - 35-70 мкмоль/л.


Полученные данные и их интерпретация подтверждаются литературными данными.


Список литературы


1. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е.А. Кост. М.: «Медицина», 1992г.


2. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг, Б.И. Кузник, К.М. Лакин. 1985г.


3. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Медицина,1994г.


4. Справочник по клинической химии. Колб В.Г., Камышников В.С. – Мн.: Беларусь, 1988г.


5. Н.Овсепян. Биохимический анализ крови /Журнал "9 месяцев" № 3, март 2008 г.


6. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия, Москва, «Медицина», 2004.


7. А.Уайт, Ф.Хендлер, Э.Смит Основы биохимии в 3-х томах, «Мир»,1981г.


8. Комов В.П. Шведова В.Н. Биохимия, Москва, «Дрофа», 2006.


9. Б.А.Никулин Пособие по клинической биохимии, ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.


10. Стайер Л. Биохимия. — М., 1984. – Т. 1—3.


11. В.В. Долгов, П.В. Свирин. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза, М: 2005г, кафедра КЛД, РМАПО

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Биохимические показатели крови беременных женщин

Слов:3196
Символов:32924
Размер:64.30 Кб.