БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«
Хронический панкреатит. Хронический холецистит
»
МИНСК, 2008
Хронический панкреатит (ХП)
– это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
чаще у мужчин;
частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;
преимущественно средний и пожилой возраст.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы:
1. Алкоголь
– главный фактор.
2. На втором месте по частоте – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
(хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».
3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей
. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.
4. Лекарственная интоксикация
– в первую очередь, ГКС и эстрогены.
5. Вирусы и бактерии
, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.
6. Травматические поражения
: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.
7. Генетическая предрасположенность
.
8. Беременность на поздних сроках
: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизмы развития:
2 главных направления:
чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;
затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления
) этих ферментов из ткани железы.
И наступает АУТОЛИЗ
(самопереваривание).
Алкоголь
, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.
При калькулезном холецистите
камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.
Еще одна причина – поздний срок беременности
. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По морфологическим признакам:
1. Интерстициально-отечный
2. Паренхиматозный
3. Фиброзно-склеротический (индуративный)
4. Гиперпластический (псевдотуморозный)
5. Кистозный
II. По клиническим проявлениям:
1. Болевой вариант
2. Гипосекреторный
3. Астеноневротический (ипохондрический)
4. Латентный
5. Сочетанный
6. Псевдотуморозный (© Капралов)
III. По характеру клинического течения:
1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)
2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)
3. Персистирующий
IV. По этиологии:
1. Билиарнозависимый
2. Алкогольный
3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)
4. Инфекционный
5. Лекарственный
КЛИНИКА
Боль
является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:
хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;
тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;
головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.
| Характеристика болевого синдрома
|
%
|
|
| Клинические признаки | Боли в надчревной области Иррадиация: в левую половину спины опоясывающие боли
боли без определенной локализации Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей |
100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8 |
Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.
Тошнота
– часто сопровождает боль.
Рвота
– у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения
.
Диарея
– «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения
– мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.
Признаки нарушения всасывания
(аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):
снижение массы тела;
признаки гиповитаминоза;
сухость кожи;
анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12
) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;
ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.
Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД
.
Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.
ДИАГНОСТИКА
клиническая симптоматика
;
анамнестические данные
;
лабораторные исследования
:
ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);
повышение уровня липазы и трипсина в крови;
диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;
копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);
определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);
инструментальные методы
:
1. УЗИ
: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование мож
2. Эндоскопия
: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);
3. Рентгеноскопия
верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;
4. КТ
– наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;
5.Ретрограднаяэндоскопическая
холангиодуоденопанкреатикография
: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета
.
Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.
Медикаментозная терапия
.
Антисекреторные препараты
: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.
Ингибиторы протеаз
(особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.
Спазмолитики и анальгетики
: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.
Заместительная терапия
(при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.
Витаминотерапия
.
Физиотерапия
:
ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании
процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре
: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.
Диспансерное наблюдение
:
в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).
Хронический холецистит (ХХ)
– это хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря (слизистой оболочки), в ряде случаев сопряженное с образованием в нем конкрементов.
ЭТИОЛОГИЯ
Бактериальная инфекция
(чаще всего попадает восходящим путем
из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.
Предрасполагающие факторы
: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ХХ бескаменный;
2. ХХ калькулезный;
3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).
По фазе процесса:
обострение,
ремиссия,
стихающее обострение.
КЛИНИКА
Боль
в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:
бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;
калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.
Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.
Симптом Ортнера
– боль при поколачивании по реберной дуге.
Симптом Кера
– болезненная пальпация, особенно на вдохе.
Симптом Мюсси-Георгиевского
(френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.
Часто – горечь во рту
, тошнота
, в ряде случаев – повышение температуры
до субфебрильных цифр (не выше 38С).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные критерии:
ОАК
: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);
дуоденальное зондирование
– исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).
Инструментальная диагностика:
УЗИ
– в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
рентгенологический метод – холецистография
: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета:
стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.
Медикаментозная терапия
:
антибиотики
различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.
спазмолитики
в ряде случаев с анальгетиками
: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);
желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики
, холеретики
. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N
.
B
.
При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано
), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.
При ЖКБ, связанной с развитием холецистита – хирургическое лечение
.
Физиотерапия
:
ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания – тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.
Санаторно-курортное лечение
также активно используется.
Диспансерное наблюдение
:
2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.