Современные принципы терапии эпилепсии - Реферат

Современные принципы терапии эпилепсии

Выполнила Евсеева Е.А., 531»В»

Многиемедицинскиевопросылеченияэпилепсиинеимеютоднозначногоответа. Преждевсегоэтокасаетсяназначенияпротивоэпилептическихсредств, т. е. определения
,
кого
лечить
. ПомнениюВ.А.Карлова, принятиерешенияоначалелеченияи, какследствие, одлительномприемепротивоэпилептическихсредств — труднаязадача. Здесьвозможныдвеошибки: 1) нельзя
оставлять
больного
с
при
c
тупами
без
«
защиты
»
антиконвульсантами
,
посколькуэтоприведеткпрогрессированиюэпилептическогопроцесса; 2) необоснованноеназначениеэтихпрепаратоввызываетопасныепобочные
действия
. Вобоихслучаяхможетнаступитьухудшениекачестважизниинарушениеосновногодеонтологическогопринципалечения — «ненавреди».

Бытуетмнение, чтоантиэпилептическиепрепаратыследуетназначатьтолькопослеустановленияточногодиагнозаэпилепсии, апрофилактическоееелечениеявляетсяабсурдным. Перваячастьэтогоутверждения, несомненно, правильная, однаковрядеслучаевначалолеченияможетбытьзапоздалым. Этообъясняетсятрудностью
ранней
диагностики
эпилепсии
, которая, соднойстороны, можетпервоначальнопроявлятьсяввидеразнообразныхи, казалосьбы, «безобидных» пароксизмов, неукладывающихсянивкакиеклассификационныесхемы, сдругой — дажетипичныегенерализованныетонико-клоническиеприпадкинередкоявляютсяследствиемпреходящихэкзогенныхвредностейилитекущегоцеребральногопроцесса, требующегоособогоподходаклечению. Примеромтомумогутбытьтрудностидифференциальнойдиагностикиудетейприпадковсвегетативно-висцеральнымипроявлениямиисоматическойпатологии, абсансовилипотимий, ночныхприпадковснарушениемпсихическихфункцийиночныхстрахов, ночныхкошмаров. Вподобныхслучаяхдиагностикаэпилепсиипроводитсявдваэтапа. Первоначальноречьидетобустановленииприродыприпадков, т.е. вычлененииизбольшогочисларазнообразныхприступовтехпароксизмальныхсостояний, которыеимеютцеребральноепроисхождение. Второйэтап — дифференциальнаядиагностикаприпадковиобоснованиеэпилепсиикакболезни, имеющейсвоихарактерныеособенности.

Вторичнаяпрофилактикаэпилепсииширокоприменяетсявпрактическоймедицине. Онасостоитвназначенииантиконвульсантовприфебрильныхсудорогах (посовременнойтерминологии: фебрильныхприпадках) большойпродолжительности (свыше 10 мин) ичастойповторяемостиипридругихпризнакахразвитияэпилепсии — органическаяцеребральнаясимптоматика, эпилептическиелибодругиеизменениянаЭЭГ, особенновисочнойлокализации, наследственнаяотягощенностьпоэпилепсии. Угрозаразвитияэпилепсииможетвозникнутьпринекоторыхдругихпароксизмальныхсостоянияхудетей, особеннораннеговозраста: атипичнопротекающиеобморокииночныестрахи, продолжительныереспираторныеаффективныеприпадкиприналичииуказанныхвышеидругихугрожающихпоэпилепсиисостояний. Вэтихслучаяхпоказаноназначениеантиконвульсантов.

Следуетучитывать, чтонеимеютотношениякэпилепсиитакиепароксизмальныесостоянияудетей, какбеттолепсия, кивательныйспазм, доброкачественныепароксизмальныеголовокружения, большинствогипническихприпадковидругихфеноменоввосне — вздрагиванияпризасыпании, единичныемиоклониивосне, сомнамбулизм, бруксизм, сноговорениеит.д.

Всвязисновойтрактовкойтермина «эпилептическаяэнцефалопатия» былаустановленавозможностьдлительногобессудорожногоэпилептическогосостояния. Примеромтомуявляетсяприобретеннаяэпилептическаяафазия (синдромЛандау—Клеффнера), когдаприэпилептиформныхизмененияхнаЭЭГпроисходитпрогрессирующеенарушениеречи, чтотребуетназначенияантиконвульсантовещедовозникновенияприпадков. Такаятактика, по-видимому, правильная, новозникаетопасение, чтолечениеначнутпроводитьтолькоподаннымэнцефалографическогоисследования, какпоройслучаетсявоврачебнойпрактике. ВоднойизсвоихработВладимирАлексеевичКарловприводитизвестныйафоризм: «Лечитьнадобольного, анеэлектроэнцефалограмму». Ксожалению, внекоторыхпубликацияхпрослеживаетсяобратныйподход, которыйможетбыстроприменятьсявпрактике, — ведьлегчезаписатьЭЭГ, чемклиническиобследоватьбольного.

Эпилепсия - заболевание, требующеедлительной, многолетней (неменее 2 летпослепрекращенияприпадков) терапии. Этатерапияимеетпринципиальноезначениедляздоровьябольного, качестважизни; ееэффектвбольшинствеслучаевочевиден (Е.И. Гусевисоавт., 1997; J.Cramer, 1994; O.Devinsky, 1996). Средипациентовимеетсязначительноечислодетейипожилыхлюдей, чтоделаеткрайне
важным
применение
препаратов
с
небольшим
количеством
побочных
явлений
,
отсутствием
токсического
влияния
на
другие
органы
и
минимальным
взаимодействием
сдругимипрепаратами.Практическивсепротивоэпилептическиесредстваоказываюттормозящеевоздействиенаактивностьмозга: одни - посредствомснижениявозбуждениявкоре, другие - путемусиленияпроцессовингибированиявмозге. Данныесвойствапротивоэпилептическихпрепаратовчрезвычайно "деликатны". Вдетскомвозрастесегоуникальнымиинтеллектуальнымиисоциальнымиособенностяминеобходимоучитыватьэтиособенностидействияантиэпилептическихсредств. Идеальныйпрепаратдолженлишьподавлятьизбыточноевозбуждениевмозге, не
оказывая
при
этом
влияния
на
нормальный
баланс
между
процессами
возбуждения
и
торможения
в
коре
. Однако, внастоящеевремятакая "волшебнаяпуля" отсутствует. Фармакотерапияэпилепсиипредставляетсобойнекийкомпромиссмеждупротивоэпилептическойзащитойиугнетениемобщейактивностимозга. Процесслечениятребуетзнанийсвойствконкретногопрепаратаиособенностейегодействиявопределенныйвозрастнойпериод. (P.Wolf, 1997).

Целью
лечения
эпилепсии
являетсяпредотвращениеразвитияприступовприменениемантиэпилептическихпрепаратов (АЭП) собеспечениемпостояннойадекватнойихконцентрациивкрови (E.Perucca, 1995; S. Shorvon исоавт., 1996; S. Ried, 1998; P. Wolf, 1994),нормальныйходпроцессовмышления (илинормальногоразвитияинтеллектауребенка) ибезотрицательныхсистемныхэффектов (Т.Р. Харрисон,1997) Еслиданнойцелидостичьнеудается, необходимойзадачейявляетсяснижениечастотыприступови/илитяжестиклиническихпроявленийдовозможногоминимума. (P. Wolf, 1997).

Терминология

Существующаядосихпорнечеткостьтерминологииприводитиногдактакогородапредставлениям, что, воздействуянаприпадок, мытемсамымбудтобынеоказываемвлияниянаболезнь. Клиническиеженаблюденияилабораторноеизучениебольныхдавноопроверглитакуюточкузрения. Отом, чтоснимаяприпадок, мывоздействуеминасамуболезнь, писали ещеА.М. РаппопортиД.Д.Федотов (1959). Многолетниеисследования ужедавнодоказали, чтоиндивидуализированноеиправильноорганизованноелечениеменяеттечениеболезненногопроцессаичастоприводиткстойкимтерапевтическимремиссиямсполнымпрекращениемприступовиулучшениемобщегоипсихическогосостояниябольных.

Такимобразом, естьвсеоснованиясчитатьтермин «
противоэпилептические
»
средства
наиболее
правильным
.

Немного
истории

Допоявлениясовременныхантиэпилептическихпрепаратовремиссииэпилепсииотмечалисьлишьв 30%, чтосоответствуетчастотеспонтанных
ремиссийприэпилепсии, котораясоставляет 35-57% (А.Б. Гехт, 2001).

Однако, ещевэрубромав 1898 г. В.М. Бехтеревпредложилмикстуру, включающуюбромиды, наперстянку, горицветикодеин. Этобылаперваяилиоднаизпервыхпопытоксоздатьлекарствоотэпилепсии. МикстураБехтеревавсоответствииссуществовавшимитогдапредставлениямиопатогенезеэпилепсиисодержаласредства, снижающиеактивностькорыбольшогомозга (бромиднатрия) ирегулирующиевазомоторныереакции, атакжепрепарат, "облегчающийтоскуиослабляющийраздражительность" (кодеин). В.М. Бехтеревписал: "Замногиегодысвоейпрактикияневиделсобственнониодногослучаяэпилепсии, гдебысистематическипроведенноелечениевышеназваннойсмесьюнеоказалобысвоегоблаготворноговлияниявтомилииномотношении".

Синтетическаяизбирательная противоэпилептическаятерапияберетначалос 1912 г., когдабылиоткрытыпротивоэпилептическиесвойствафенобарбитала, которыебылиобнаруженыприназначениипрепаратавкачествеснотворногосредствабольнымэпилепсией (Hauptmann, 1912). Фенобарбиталполучилраспространениевовсемиревследствиедостаточнойэффективностиидешевизны. Втожевремявразвитыхстранахегоприменениезначительноограниченоиз-завыраженныхпобочныхэффектов.

Следующимважнымэтапомразвитияфармакологииантиконвульсантовявилосьоткрытиедифенина (фенитоина), которыйбылсинтезированв 1908 гHeirich Biltz., аизучениописанвкачествепротивоэпилептическогосредствав 1938г. (Merrit, Putnam, 1938). Открытиедифенинаимелопринципиальноезначение, посколькуонопоказало, чтоналичиеседативногоиснотворногодействиянеявляетсянеобходимымпризнакомдляпроявлениявеществомпротивоэпилептическихсвойств.

Третьимклассомхимическихсоединений, укоторыхбыли открытыпротивоэпилептическиесвойстваявилисьпроизводные оксазолидиндиона. Препараттриметадионбылописанв 1944 году (Richards, Everett, 1944) иоказалсяэффективнымдлялечениямалыхэпилептическихприступов. В 50-егодыдлялечения "Petit mal" былипредложеныпроизводныесукцинимида (фенсукцинимид, метсукцинимид, этосуксимид). Вэтожевремявклиническуюпрактикубыливнедреныфенацемид, ацетазоламид, примидон.

В 60-70 годыдлялеченияэпилепсиибылипредложеныпрепаратыбензодиазепиновогоряда (клоназепам, диазепам). Затемвклиническуюпрактикувошлипроизводныеиминостильбена (карбамазепин) ивальпроевойкислоты, противоэпилептическоедействиекоторойизвестнос 1963 г. поэкспериментальнымисследованиям Meunier наживотных.

Запоследниегодыбылиизобретеныновейшиеантиконвульсанты - габапентин, ламотриджин, фелбамат, топирамат, тиагабин, леветирацетам, окскарбамазепин, вигабатринизонисамид. Последниетрипрепаратапрактическиещемалодоступныинезарегистрированывомногихстранахмира, втомчислевРоссии.

ПРИНЦИПЫ

Кобщимпринципаммедикаментознойтерапииэпилепсииудетейотносятсяследующие: • лечениеначинаюттолькопосле
точно
установленного
диагноза
; • выборпрепаратазависит
от
формы
эпилепсии
,
анеотхарактераприступов; • лечениеназначаютсмонотерапии
. Политерапияоправданатольковслучаефармакорезистентныхформэпилепсииинеболее 3-хАЭПодновременноивозможнатолькоприабсолютнойнеэффективности
монотерапии
(послепоследовательныхпопытокприменениянесколькихпрепаратовврежимемонотерапии). ; • прирезистентностиприпадковкмаксимальнойтерапевтическойдозеодногопрепаратаегозаменяютилидобавляютвторойвсоответствиисдоминирующимтипомприступов.

Ккритериямрезистентности
относятнеэффективностьтерапиибазовымиАЭПввозрастныхдозировках (приснижениичислаприступовменеечемна 50%) иотсутствиеконтролянадприступамиприиспользованиидвухбазовыхАЭПввидемонотерапиииливкомбинациисоднимизновыхАЭП.Резистентностьэпилепсиимогутобусловливатьналичиепрогрессирующегозаболеваниянервнойсистемы, выраженныйструктурныйдефектмозга, метаболическиенарушения, атакженеадекватнаятерапия, тоестьнеправильноподобраннаядоза, нарушениережимаприемаАЭП (псевдорезистентность). Притяжелыхформахэпилепсииприменениеминимальныхисреднихдозировок, какправило, неэффективно. Начинаялечениеэпилепсии, необходимополностьюотработатьдозировкубазовогопрепарата, итолькопослеэтогоделатьвыводыоегонеэффективности, переходитьквторойлиниитерапии.

Причинынеэффективностипротивоэпилептическойтерапииможнопредставитьследующимобразом:

1. неправильноустановленныйдиагнозэпилепсии

2. прогрессированиезаболеванияилигрубогоструктурного дефектаголовногомозга

3. неадекватныйвыборпрепарата

4. неадекватнаядозапрепарата

5. невыполнениеусловийлечения (К.Ю. Мухин,1997)

Вслучаеустановленияточногодиагнозаэпилепсиинеобходиморешитьвопрос, следуетлиназначатьантиэпилептическиепрепараты (АЭП). Разумеется, вподавляющембольшинствеслучаевАЭПназначаютнемедленно, однакопринекоторыхдоброкачественныхэпилептическихсиндромахдетскоговозраста (преждевсего, прироландическойэпилепсии) ирефлекторныхформах (эпилепсиячтения, первичнаяфотосенситивнаяэпилепсияидр.) допускаетсяведениепациентовбезпримененияАЭП. Подобныеслучаидолжныбытьстрогоаргументированы.

ВстандартахМеждународнойпротивоэпилептическойЛиги (ILAE) указываетсяболееобширныйсписокАЭП, имеющийчетыресоставляющие.

· 1. Традиционные
:
карбамазепины (ввидестандартныхипролонгированногодействиятаблеток, жевательныхтаблеток, сиропа, суппозиториев); вальпроаты ( ввидекапсул, таблеток, покрытыхоболочкой, делимыхтаблеток, пролонгированногодействиятаблеток, капель, растворовдляпитья, растворовдляв/ввведения); фенитоин (ввидетаблеток, капсулирастворовдляв/ввведения); фенобарбитал, примидон, этосуксимид, клоназепам, клобазам, ацетазоламид, АКТГ, пиридоксин, диазепам (ввидесуппозоториев). Подчеркивается, чтоприприменениифенитоина, карбамазепинов, вальпроатов, фенобарбитала, этосуксимида, примидонанеобходиммониторингконцентрациипрепаратоввкрови.

· 2.

>Недавно
введенные
в
клиническую
практику
(
новые
):
ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, габапентин, топирамат, окскарбамазепин, фелбамат, зонисамид, леветирацетам,

· 3.
Экспериментальные
препараты
:
лозигамон, ремацемид, стирипентол.

· 4.
Парентеральные
препараты
для
купирования
эпилептического
статуса
:
диазепам, лоразепам, клоназепам, фенитоиннатрия, фосфенитоин, фенобарбитал, лигнокаин, тиопентон/фенобарбитал, паральдегид, хлорметиазол, хлоралгидрат

· Классификация
антиэпилептических
средств
наосновеиххимическогостроенияимеханизмадействияможетбытьпредставленаследующимобразом (Т.А. Воронина, 1994):

· 1. Производныегидантоина: фенитоин (дифенин), метоин, дельтоин, этотоин, альбутоин.

· 2. Производныебарбитуровойкислоты: фенобарбитал (лепинал, лепиналлетен), метидфенобарбитал, диметоксиметилфенобарбитон, гексамидин, бензонал, бензомамил. Комбинированныепрепараты : диаепил (фенобарбитал ,проциклидин), фали-лепсин, таблеткиСерейского (фенобарбитал ,бромизовал ,кофеин ,папаверин), глюферал (фенобарбитал ,кофеин ,кальцияглюконат).

· 3. Производныеоксазолиндиона: триметадион (триметин).

· 4. Производныебензодиазепина: клоназепам (антелепсин , ривотрил), диазепам (фаустан ,седуксен), нитразепам (эуноктин), феназепам.

· 5. Производныесукцинимида: этосуксимид (суксилеп , пикнолексин , ронтон ) , фенсуксимид ,метсуксимид , пуфемид.

· 6. Производныеиминостильбена : карбамазепин ( финлепсин , тегретол , стазепин ) ,окскарбазепин
( трилептал ).

· 7. Производныевальпроевойкислоты: еенатриеваясоль ( ацедипрол, депакин, конвулекс, апилепсин), иеекальциеваясоль (конвусольфин).

· 8. Производныесульфонамида: сультиам ( осполот ) , диакарб (зонисамид).

· 9. Кортикотропиниглюкокортикоиды.

· 10. АгонистыГАМК: баклофен ( лиоресал ), вигабатрин
, тиагабин, габапентин
.

· 11. Антагонистывозбуждающихаминокислот: ламотриджин
(ламиктал), тизанидин (сирдалуд).

· 12. Разныепротивосудорожныепрепараты: хлоракон (бекламид), метиндион, хлоралгидрат, мидокалм, фелбамат
, топирамат, ремацемид.

Общие
принципы
подбора
препаратов

Следуетпризнать, чтонесмотрянабольшойвыборсовременныхАЭПлечениеэпилепсииудетейневозможнобезприменениявальпроевойкислоты, вчастностивальпроатанатрия (депакина). Этотпрепарат, какластик, может «стирать» приступыширокогоспектраприразличныхформахэпилепсии. Егоэффективностьудетейнаиболеевысока, назначениеданногопрепаратаникогданебудетошибочным, потомучтонесуществуетформэпилепсии, прикоторыхонбылбыпротивопоказан. Болеетого, зачастуютолькодепакинможетпредотвратитьнеблагоприятноеразвитиезаболевания, кпримеру, присоединениесудорожныхприступовприабсансныхформахэпилепсии. Препаратобладаетхорошейпереносимостью, побочныеэффектыприегоприемевстречаютсяотносительноредкоивнастоящеевремяхорошоизучены. Депакинбережно «обращается» скогнитивнымифункциями, чтоимеетособенноезначениеприегопримененииудетей. Внедрениедепакинавдетскуюпрактикупозволилонетолькозначительноповыситьэффективностьлеченияэпилепсии, ноидатьпациентамсэпилепсиейвозможностьобучения, образования, полученияпрофессии, полноценнойжизни.

Говоряосовременныхподходахвлеченииэпилепсии, следуетболееподробноохарактеризоватьнаиболееширокоприменяемыеновыеАЭП, такиекакламотриджин, вигабатрин, габапентин, фелбамат, окскарбазепин, тиагабинитопирамат.

Карбамазепин
.Механизмдействиясвязансблокадойпотенциалзависимых Na+-каналов, чтоприводиткстабилизациимембранынейронов, ингибированиювозникновениясерийныхразрядовнейроновиснижениюсинаптическогопроведенияимпульсов. Предотвращаетповторноеобразование Na+-зависимыхпотенциаловдействиявдеполяризованныхнейронах.Эффективенприфокальных (парциальных) эпилептическихприступах (простыхикомплексных), сопровождающихсяилинесопровождающихсявторичнойгенерализацией, пригенерализованныхтонико-клоническихэпилептическихприступах, атакжеприкомбинацииуказанныхтипов (обычнонеэффективенпрималыхприступах - petit mal, абсансахимиоклоническихприступах). Упациентовсэпилепсией (вособенностиудетейиподростков) отмеченоположительноевлияниенасимптомытревожностиидепрессии, атакжеснижениераздражительностииагрессивности.Побочныеэфф.: оченьчасто - головокружение, атаксия, сонливость, астения; часто - головнаяболь, парезаккомодации, крапивница, тошнота, рвота; часто - сухостьворту,лейкопения; часто - тромбоцитопения, эозинофилия, отеки, задержкажидкости, увеличениемассытела, гипонатриемия (снижениеосмолярностиплазмывследствиеэффекта, сходногосдействиемАДГ, чтовредкихслучаяхприводиткгипонатриемииразведения, сопровождающейсялетаргией, рвотой, головнойболью, дезориентациейиневрологическиминарушениями).

Механизмдействияламотриджина
заключаетсявовлияниинанатриевыеканалыиблокадевысвобожденияглутамата, которыйявляетсявозбуждающиммедиаторомЦНС. Показаниякприменениюданногопрепарата – парциальныеигенерализованныетонико-клонические, миоклоническиеиабсансныеприступы. Ламотриджинвысокоэффективенвотношенииширокогоспектраприступов, привсехтипахприступов, особенноприрезистентныхдетскихформахэпилепсии, таккакпредотвращаетвторичнуюгенерализациюприступов. ЛамотриджинвсочетаниисвальпроатомсчитаетсязолотымстандартомлечениясиндромаЛеннокса-Гасто.Приприемеламотриджинаможетвозникатьголовнаяболь, приувеличениидозынаблюдаютсясонливость, атаксияидиплопия, у 8-10% пациентовотмечаетсякожнаясыпь , вредкихслучаяхразвиваютсясиндромДВС, печеночнаянедостаточность. Удетейввозрастеот 2 до 12 летламотриджинприменяюттольковкачестведополнительнойтерапии.ВигабатриндействуетчерезнеобратимуюингибициюГАМК-аминотрансферазы. ЕгоиспользуютвкачествебазовогопрепаратаприсиндромеВеста, припарциальныхивторичногенерализованныхприступахонвыступаетпрепаратомвторогоряда. Кпобочнымявлениямможноотнестиседативныйэффект, головокружение, головнуюболь, которыенаблюдаютсявосновномприбыстромувеличениидозы. Приблизительно 5% пациентовотмечаютизменениянастроениянафонеприемаданногопрепарата. Аллергическиереакцииразвиваютсякрайнередко.ГабапентинувеличиваетвнутриклеточнуюконцентрациюГАМКзасчетвоздействиянатранспортлейцинаиповышенияактивностиглутаматдекарбоксилазы. Габапентинявляетсярезервнымпрепаратомприпарциальныхивторичногенерализованныхприступах, резистентныхкостальнымАЭП.Механизмдействияфелбамататочноневыяснен, известно, чтоонпредотвращаетразвитиеприступазасчетповышенияпорогасудорожнойготовностиивлияниянапотенциалзависимыенатриевыеканалы. Фелбаматвыступаетпрепаратомрезерваприрезистентныхформахэпилепсии, вособенностиприсиндромеЛеннокса-Гасто. Средипобочныхявлений, возникающихприприемефелбамата, выделяютнарушениясостороныЦНС (диплопию, бессонницу, головокружение, головнуюболь, атаксию) иЖКТ (анорексию, тошноту, рвоту). Возможноразвитиеапластическойанемииипеченочнойнедостаточности (частота 1 : 4 000 пациентов).Механизмдействияокскарбазепинасхожсдействиемкарбамазепина (блокируетнатриевыеканалы), однакоонобладаетменьшейтоксичностью, чемпоследний. Егоиспользуютвмоно- иликомбинированнойтерапииприпарциальныхитонико-клоническихэпилептическихприступах (простыхисложных). Кпобочнымявлениямотносятголовокружение, атаксию, головнуюболь, утомляемость, аллергическиереакции, гипонатриемию.ТиагабинблокируетобратныйзахватГАМК, егоназначаютвкачестведополнительногоАЭП, атакжеввидемонотерапииприпарциальныхприступахилиприступахбезвторичнойгенерализации. Вовремяприематиагабинамогутнаблюдатьсяголовнаяболь, замедлениереакций, утомляемость, эмоциональнаялабильность, повышеннаявозбудимость, тошнота.Механизмдействиятопираматазаключаетсявтом, чтоонугнетаетдлительнуюзалповуюактивностьнейронов, блокируетпотенциалзависимыенатриевыеикальциевыеканалы, потенцируетактивностьГАМК, ингибирует AMPA-рецепторыглутамата, избирательно – изоферментыкарбоангидразы. Топирамат, какиламотриджин, эффективенпривсехтипахприступов, особенноприрезистентныхдетскихформахэпилепсии, таккакпредотвращаетвторичнуюгенерализациюприступов. Назначаетсядетямввозрастестарше 2 летвкачествемонотерапиииливвидедополнительногоАЭПприпарциальныхэпилептическихприступах (простыхисложных), первичноивторичногенерализованных, приступахсмешанноготипа, синдромеЛеннокса-Гасто. Побочныеэффектывозникаютпреимущественновпериодтитрованиядозы, носяттранзиторныйхарактеринетребуютниотменыпрепарата, нимедикаментознойкоррекции. Кпобочнымдействиямотносятголовокружение, атаксию, парестезии, сонливость, замедленностьреакций, эмоциональнуюлабильность, повышеннуювозбудимость, снижениемассытела, казуистическиредкоможетразвиватьсянефролитиаз.

Одновременноеприменениеболее 3 антиконвульсантоввлеченииэпилепсиинедопустимо (H.Walance исоавт., 1997; P. Wolf, 1994).

Частота
приема
противоэпилептического
препарата
обычноопределяетсяпериодомполураспадаеговплазме, идлябольшинстваантиэпилептическихсредств (вальпроаты, карбамазепины) составляет 3 разавдень. Вцеломвремяприемапрепаратаопределяетсякакособенностямизаболевания (временемразвитияприпадковит.д.), такихарактеристикамипрепарата (побочнымиэффектамиидр.). Так, фенобарбитал, обладающийдлительнымпериодомполураспада, нарядусвыраженнымседативнымдействиемможетприниматьсяоднократноввечерниечасы. Однаковоизбежаниерезкихколебанийконцентрациипрепаратавкровиможетбытьпредпочтительнеедвукратныйприемданногопрепарата. Некоторыелекарственныесредства, особенноприназначениивысокихдоз, должныприменяться 3 разавденьвоизбежаниепобочныхэффектов. Удетейметаболизмпрепаратовпроисходитбыстрее, поэтомувпедиатриицелесообразныболеечастыйприемпрепаратовиприменениеболеевысокихдоз (врасчетенакгвесатела).

Рассмотрим
более
подробно
общие
принципы
перехода
с
одного
ПЭП
на
другой
. ПринеэффективностиодногоизПЭПприменяетсяальтернативная

монотерапия

- постепенныйпереходнамонотерапиюдругимПЭП. Существуетнесколькотактическихвариантовподобногоперехода (S.Ried, 1998).

Первыйизнихзаключаетсяв

постепенном

наращивании

дозы

второго

препарата

при

сохранении

дозы

первого

без

изменений

. Когдадостигнутажелаемаядозавторогопрепарата (иконцентрацияеговкровидостиглажелаемогоуровня), дозапервогопрепаратапостепенноуменьшается. Ксожалению, этотвариантможетсопровождатьсявременнымувеличениемчастотыивыраженностипобочныхэффектоввследствиетого, чтовзаимодействиепрепаратовможетпривестикувеличениюконцентрацииодногоизнихспризнакаминежелательныхявлений. Следуеточеньпостепенноувеличиватьдозувторогопрепаратадотехпор, покаприступынепрекратятсяили, наоборот, покаувеличениечастотыпобочныхявленийнезаставитотказатьсяотприменениявторогопрепарата.

Возможентакназываемыйвстречный

вариант

,

при

котором

параллельно

постепенно

уменьшается

доза

первого

препарата

и

наращивается

доза

второго

. Этотвариантимеетсвоислабыестороны. Концентрациявкровипервогопрепаратаможетуменьшитьсянижетерапевтическихзначений, авторого - ещенедостичьнеобходимыхвеличин. Этоможетпривестиквременномуувеличениючастотыприступов. Воизбежаниеэтогонеобходимо, чтобыбольнойтщательновыполнялрекомендацииврачапоиндивидуальноподобранному "графику" изменениядозы. Чрезвычайноважен

контроль

концентрации

препаратов

вкрови, посколькуумногихантиэпилептическихпрепаратовнетлинейнойзависимостимеждудозойпрепаратаиконцентрацией.

Следуетподчеркнуть, чтоотменапервогоАЭПдолжнапроизводитьсяпостепенно. Заменабарбитуратовибензодиазепиновдолжнапроизводитьсянебыстреечемвтечение 2 - 4 недиболееввидуналичиявыраженногосиндромаотмены.

Определениеконцентрации

АЭП

вкровиявляетсяоднимизосновныхтребованийМеждународныхстандартовведениябольныхэпилепсией. Большоезначениевфармакотерапииэпилепсиимониторингприобрелвсвязистем, чтодлябольшинстваантиконвульсантовбыливыявленызначимыекорреляциимеждудействиемпрепаратаиегоуровнемвкровипациентов.

Адекватныйуровеньсодержанияпрепаратадолженобеспечиватьотсутствиеилизначительнуюредукциюприступов. Чтокасаетсязначенийсодержанияпрепаратанижеэтогоуровня, токлиническиэффектобычноневыражен. ОпределениеуровняПЭПвкровипоказаноприпоявлениипризнаковинтоксикации, отсутствииклиническогоэффектаприиспользованииадекватныхдозпрепарата, наличияупациентасостояний, вызывающихнарушениефармакокинетикиПЭП (заболеванияпечениипочек, беременность, раннийвозрастипр.).

Обсуждение:

comments powered by Disqus

Название реферата: Современные принципы терапии эпилепсии

Слов:	1080
Символов:	27026
Размер:	52.79 Кб.

Вам также могут понравиться эти работы: