РефератыМедицина, здоровьеПнПневмония 3

Пневмония 3

Содержание


1. Пневмония: краткий обзор болезни…………………………………………………….2


2. Симптоматика……………………………………………………………………………2


3. Когда необходимо срочно вызвать врача?……………………………………………..3


4. Основные методы диагностики пневмонии……………………………………………4


5. Современные методы лечения…………………………………………………………..4


6. Список используемой литературы…………………………………………………….11


Пневмония: краткий обзор болезни


В России ежегодно внебольничную пневмонию (ВП) переносят 4 человека из каждой тысячи. При этом преобладающее большинство пациентов успешно лечатся в амбулаторных условиях. Но нельзя забывать о том, что это заболевание чревато развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Особо опасна ВП для людей пожилого и старческого возраста: заболеваемость пневмонией у них в 3-6 раз выше, чем у лиц молодого возраста, а смертность в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.


Пневмония - это инфекционно-воспалительное заболева­ние, характеризующееся по­ражением преимущественно паренхиматозной (респира­торной) части легких.Пневмония (П) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеванийнижних дыхательных путей. П— гетерогенная группа заболеваний дыхательной системы. Принято различать внебольничную, госпиталь­ную П и П у больных с иммунодефицитом.Внутрибольничная пневмония вызывается госпитальными штаммами микробов и диа­гностируется у больных спустя 48 и более часов пребывания в стационаре независимо от причины госпитализации и при условии, что у пациентов при поступлении в стацио­нар отсутствовали начальные признаки ин­фекционного заболевания нижних отделов дыхательного тракта.


ВП развивается у человека вне пределов стационара, и около 20% пациентов с этойформой заболевания нуждаются в госпита­лизации.


Заболеваемость П среди взрослых составляет 5—8 случаев в год на 1000 населения и около 10 случаев на 1000 детей. В нашей стране ежегодно регистрируется более 400 000 случаев П, однако есть основания считать эту цифру значитель­но заниженной.


Симптоматика


«Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксика­ционным синдромом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфиль­траты в легких, которые ранее не были выявлены. Если пациента беспокоит сильный кашель с мокротой (иногда кашель сухой, в некоторых случаях в начале заболевания кашля может не быть), длительная (более 72 часов) лихорадка, сильное потоотделение по ночам, то причиной таких симптомов может быть пневмония. Иног­да пациенты говорят о том, что недавно пере­несли грипп или сильно переохладились.


У пожилых пациентовпневмония не­редко протекает со скудной симптоматикой,и это затрудняет диагностику. У 75-80% пожилых па­циентов бывает лихорадка, а у 20-25% пневмония про­текает с нормальной или даже пониженной (до 35 °С) температурой, что является прогностически неблаго­приятным признаком.


Иногда единственным проявлением пневмонии в пожилом и старческом возрасте является одышка. У ослабленных пациентов (например, перенесших ин­сульт) может отсутствовать кашель. Заболевание вы­зывает сонливость, вялость, бессилие, отсутствие ап­петита. Будучи тяжелым недугом, пневмония у пожилых людей всегда сопровождается декомпенсацией основ­ного заболевания. Если пациент страдал сердечной недостаточностью, ухудшается ее течение (усилива­ются одышка, отеки, перестают помогать лекарствен­ные препараты, которые пациент принимал для ее лечения); если сахарным диабетом - может развиться кетоацидотическая кома; если циррозом печени - мо­гут появиться признаки печеночной недостаточности; если хроническим пиелонефритом - может быть по­чечная недостаточность.


Когда необходимо срочно вызвать врача?


Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими ин­фекциями нижних дыхательных путей (около 80% больных) достаточно лечения в амбулаторных условиях. Эти боль­ные не требуют сложных диагностических исследований, в том числе проведения рентгенографии. Вместе с тем боль­ным, у которых первоначальное лечение в домашних условиях оказалось неэффективным, требуется проведение рент­генографии грудной клетки для решения вопроса об условиях оказания медицинской помощи.


Существует ряд простых клинических критериев, наличие которых требует обязательного лечения в условиях стацио­нара, так как смертность при тяжелых П превышает 10—15%.


Критерии тяжелого течения П:


· ЧДД > 30 в 1 мин;


· АД < 90/60 мм рт.ст., особое внимание следует уделить снижению диастолического АД;


· нарушение сознания, дезориентированность;


· невозможность организовать уход за больным в домашних условиях и лечение сопутствующих заболеваний со стороны ССС, печени и почек.


Вызвать на дом участкового (семейного) врача или обратиться в поликлинику по месту жительства необходимо всем пациентам с подозрением на инфекции нижних дыхательных путей. Врач не только прослушает легкие, но и назначит дополнительные исследования.


Основные методы диагностики пневмонии


Основными методами диагностики пневмонии являются рентгенограмма грудной клетки и общий анализ крови. Рентгенография позволяет подтвердитьдиагноз пневмонии, диагностировать ее осложнен (абсцесс и др.). Однако иногда на рентгенограмме не удается обнаружить характерных для этого заболевания признаков. Такая рентгеннегативная пневмония обычно бывает в том случае, если она вызвана вирусами или микоплазмами.


Общий анализ крови чаще всего свидетельств о повышенном СОЭ и лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево (увеличение количества молодых нейтрофилов с несегментированным ядром), что говорит об активации иммунной системы. Но у каждого третьего пациента (чаще всего у ослабленных пациентов или при вирусных пневмониях) лейкоцитоз отсутствует.


Исследование мокроты у пациентов с пневмонией проводится не всегда, поскольку в начале заболевания нередко отсутствует продуктивной кашель. Если даже и можно собрать мокроту до начала приема антибиотиков, менее чем у 50% пациентов удается выявить возбудителя заболевания. В этой связи антимикробную терапию чаще всего подбирают эмпирически.


Современные средства лечения


При выявлении у пациента пневмонии (по данным физикального и рентгенологического исследования, врач обязательно назначает ему антибактериальные препараты. Если на рентгенограмме не выявляются знаки инфильтрата, но в наличии признаки острой бактериальной инфекции (лихорадка, гнойная мокрота), то антибактериальное лечение назначается пациентам, находящимся в группе риска (лицам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, бронхиальной астмой, курильщикам, людям, страдающим иммуноде­фицитом, лицам пожилого и старческого возраста).


Выбор антибактериальных препаратов часто осу­ществляется на основании имеющихся факторов рис­ка и предположения, какие возбудители с наиболь­шей вероятностью вызвали данное заболевание. Предпочтение отдают антибиотикам для перорального приема. Эффективность антибиотикотерапии оценивается через 48-72 ч от начала лечения. При отсутствии положительной динамики (снижения тем­пературы тела, улучшения общего состояния паци­ента и т. д.) требуется замена или увеличение дозы препарата либо добавление антимикробного средс­тва другой химической группы. Длительность антиби­отикотерапии при неосложненной пневмонии - 5-10 дней, вт. ч. 3-4 дня после стойкой нормализации температуры тела. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии антибак­териальная терапия должна быть более продолжи­тельной (2-3 недели) из-за риска рецидива инфек­ции. Курс приема антибиотиков при осложненной ВП врач назначает каждому пациенту индивидуально.


Лечение П должно отвечать своей основной цели, т. е. быть качественным и эффективным. Этой цели служит:


· своевременное начало лечения (оптимально — сразу же после появления развернутой симптоматики заболевания);


· выбор наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств;


· постоянный контроль за эффективностью лечения и при неэффективности замена антибактериальных (АБ) препаратов не позднее 48 ч от начала их применения (правило: обязательный клинический осмотр через 48 ч от начала лечения);


· соблюдение оптимальных сроков лечения — обычно не менее 7 дней (при использовании азитромицина — 3—5 дней);


· реабилитационное лечение (ЛФК, физиотерапия, лечебное питание, коррекция анемии и т.п.) и наблюдение за боль­ными в течение всего периода восстановления, т. е. от 3 до 6 мес после окончания заболевания.


Этиология П.
Каждому из вышеперечисленных видов П соответствуют наиболее типичные возбудители (табл. 1), что следует учитывать при выборе АБ-терапии. Так, при внебольничной П наиболее часто встречаются S.pneumoniaeи ати­пичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). П у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхи­том нередко бывают обусловлены Н. influenzae. Грамотрицательные энтеробактерии и S.aureusчасто встречаются у по­жилых пациентов, а также у больных СД. Воз

будителями П у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E.coli, K.pneumoniae, а у больных с П на фоне бронхоэктатической болезни нередко выделяют P. aeruginosa. Кроме того, суще­ствуют четкие клинические критерии, соответствующие повышенному риску инфицирования резистентными микроор­ганизмами (табл. 2).





Выбор АБ-средств для лечения П; виды АБ-терапии.
Выбор АБ-средств для лечения П зависит от вида возбудите­ля и его чувствительности к АБ-средствам. АБ-терапию П подразделяют на:

Таблица 2. Факторы риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями














Возбудитель Фактор риска
пенициллин-резистентный пневмококк

возраст >65 лет


лечение β-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес


алкоголизм


иммунодепрессивные состояния, включая терапию ГК


тяжелые сочетанные заболевания


кишечные грамотрицательные микроогранизмы

проживание в домах престарелых


тяжелые заболевания сердца и легких


тяжелые сочетанные заболевания


недавняя АБ-терапия


P. aeruginosa

бронхоэктазы


ГК-терапия (>10 мг преднизолона в день)


АБ-терапия широкого спектра >7 дней за последний месс


пониженное питание



· Эмпирическую терапию
— применение АБ-средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и факторы риска резистентности микроорганизмов (см. табл. 2).


· Терапию после выделения возбудителя
. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или or результатов исследования чувствительности к антибиотикам invitro.


Как можно более раннее назначение АБ-средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П.


Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях. Для терапии в домашнихусловиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь. Препаратом I ряда для эмпирической терапии в домашних условиях является амоксициллин. Препараты П ряда:


■эритромицин или азитромицин (в частности, применяют при наличии аллергии к пенициллинам);


■спарфлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин (используют у больных с высоким риском наличия антибиотик-резистентных микроорганизмов).


У больных с сопутствующей ХОБЛ в качестве препаратов I ряда следует использовать амоксициллин/клавуланат (препаратами П рада в этом случае являются левофлоксацин или моксифлоксацин).


Дополнительно к антибактериальной терапии на­значают препараты, разжижающие мокроту и улуч­шающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).


Оценка эффективности и безопасности
. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся препарат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Продолжительность лечения (при клинической эффективности) 7 дней. Оценка безопасности лечения складывается из учета факторов риска применения отдельных АБ-средств и контроля за возможными нежелательными ре­акциями на них.


Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара.
При эмпирическое лечении П в условиях стационара (как правило, у больных с тяжелым течением внебольничной П) все препараты на­значают в/в. Препаратами выбора при лечении госпитализированных больных без сопутствующих заболеваний и факторов риска являются:


препараты I ряда — сочетание цефтриаксона с эритромицином;


препараты П ряда — амоксициллин/клавуланат, кларитромицин.


У пожилых и лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, лечение следует начинать с комбинации цефтриаксона : доксициклином или левофлоксацином.


При лечении больных с сопутствующей бронхоэктатической болезнью и ХОБЛ предпочтение отдают:


препаратам I ряда — комбинация цефепима (или цефтриаксона) с ципрофлоксацином;


препаратам II ряда — цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин).


При подозрении на аспирационную П применяют:


препараты I ряда – цефтриаксон в сочетании с клиндамицином;


препараты II ряда – левофлоксацин + метронидазол или левофлоксацин + клиндамицин.


У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, терапию следует назачинать с комбинации: цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин). При подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой, - ципрофлоксацин + амикацин (гентамицин).


Дополнительная терапия.
Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют:


инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации);


НПВС при плевральных болях;


кислород (при признаках гипоксии).


Дополнительно к антибактериальной терапии на­значают препараты, разжижающие мокроту и улуч­шающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).


Дыхательная гимнастика:


1. Надувать воздушный шарик.


2.Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука лежит на животе, другая - на груди. Медленно сде­лать вдох, живот выпятить. Выдох - живот втянуть (упраж­нение для тренировки диафрагмального дыхания).


3.И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть руки в локтях - вдох, разогнуть - выдох.


4.И. п.: лежа на боку, одна рука под головой, другая лежит на бедре. Свободную руку поднять вверх и потя­нуть к голове - вдох, опустить руку - выдох. Проделать то же, лежа на другом боку.


5.И. п.: лежа на здоровом боку со слегка согнутыми ногами (вдох). Подтянуть к животу ногу, лежащую сверху, при этом свободную руку отвести назад (выдох). Вер­нуться в и. п. (вдох).


6.И. п.: лежа на спине, ноги согнуты. Поднять таз -выдох. Вернуться в и. п. - вдох.


7. И. п.: лежа на спине. Руки в стороны - вдох, подтя­нуть согнутые ноги к груди - выдох.


8.И. п.: сидя на стуле, руки опущены. Руки в сторо­ны - вдох, обхватить перекрещенными руками груд­ную клетку - выдох.


9.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Отвести пра­вую руку в сторону - вдох, положить на противополож­ное плечо, наклониться влево - выдох. Повторить с дру­гой рукой.


10.И. п.: сидя на стуле, руки - на поясе. Наклониться влево, опуская левую руку вниз, правую подтягивать вдоль туловища - вдох. Вернуться в и. п. - выдох. Проде­лать то же в другую сторону.


11.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Поднять руки вверх - вдох, опустить руки на колени, слегка наклоняясь вперед - выдох.


12.И. п.: сидя на стуле, руки - за голову. Локти хоро­шо развести - вдох, наклониться вперед, локти свес­ти - выдох.


13.И. п.: сидя на стуле, держась руками за его спин­ку. Прогнуться, свести лопатки - вдох, расслабить мыш­цы спины - выдох.


14.И. п.: стоя, руки опущены. Развести руки в сто­роны - вдох, наклониться вперед, обнять грудную клет­ку, слегка сжимая ее, - выдох.


15.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выпрямлены, вытянуты вперед (вдох). Повернуть туловище в сторо­ну - выдох, вернуться в и. п. - вдох.


16.И. п.: стоя, руки на поясе - вдох. Наклон впе­ред - выдох, вернуться в и. п. - вдох.


Каждое упражнение следует повторять 6-8 раз в медленном темпе. Если врач не разрешил вставать, следует делать только те упражнения, которые выпол­няются лежа.


Оценку эффективности лечения проводят:


клинически (контроль за динамикой симптомов П и температурой тела);


рентгенологически — каждые 7 сут до нормализации состояния (за исключением больных с подозрением на абсцедирование, плеврит и др. — рентгенографию у этих больных проводят чаще);


микробиологически (при госпитализации в стационар и повторно при неэффективности лечения).


Сроки лечения:


при неэффективности (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшение рентгенологической картины) смену АБ-сред­ства проводят через 24 ч;


при эффективности АБ-терапии ее проводят еще 2—3 дня после нормализации температуры тела, но всего неменее7 дней (исключения: абсцедирующая П, сепсис, П, вызванная L. pneumoniaeuS. aureus, — продолжительность лече­ния в этих случаях составляет не менее 21 дня).


Список используемой литературы


1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск IV. – М.: «Эхо», 2003. – 928 с.


2. Новая аптека, № 17, 2009. Статья: Внебольничные пневмонии: современные знания, стр. 17-20.

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: Пневмония 3

Слов:2256
Символов:19280
Размер:37.66 Кб.