. Желудочно-кишечные кровотечения

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын Ф.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Реферат.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Выполнил:

Челябинск 2005 г.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного трак­та чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных проти­вовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори — Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Частые (около 90%)	Менее частые (8%)	Редкие (2%)
ЯБДПК (38%) ЯБЖ (20%) Острые язвы и эрозии желудка (6%) Синдром Мэллори — Вейсса (6%) Неустановленный источник (20%)	Дуодениты, варикозные вены пищевода и желудка, эзофагиты, опухоли пищевода и желудка	Наследственные телеангиоэктазии, аортодуоденальные фистулы, дефекты гемостаза, псевдоксантомы, панкреатиты, ангиодисплазии, гастропатия, обусловленная портальной гипертензией

ПАТОГЕНЕЗ И Клиника

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошно­той, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти сим­птомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркули­рующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлек­торного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьше­нием объема сосудистого русла и компенсацией гемодинами­ки, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло при­водят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не толь­ко центральной, но и периферической гемодинамики. Показа­тели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нор­мы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увели­чивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3—5 сут.

При большой потере крови или повторной кровопотере по­являются симптомы острой постгеморрагической анемии: вне­запная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелька­ние мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащен­ным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осип­лость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симпто­мы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопоте­ри, но и от ее скорости. Под влиянием указанных выше компен­саторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие раз­жижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Од­нако в первые часы даже после значительной кровопотери кон­центрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточ­ными. Их снижение начинается к концу первых суток и особен­но быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики по­казателей эритропоэза в течение 3—5 последующих суток пос­ле кровопотери свидетельствует о продолжающемся или по­вторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотече­ниях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогности­ческое значение.

Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериаль­ной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.

Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмеша­тельстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей яз­вой выявлять факторы риска повторного кровотечения и пред­принимать профилактические меры.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном крово­течении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение.

5. Провести соответствующие исследования.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних от­делов пищеварительного тракта оценивается по критериям воз­можного рецидива кровотечения и риска развития геморраги­ческого шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клиничес­ких, эндоскопических и гематологических показателей.

Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:

— рвоты и мелены (сочетание);

— свежей крови в кале;

— продолжающегося кровотечения или его рецидива;

— возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных забо­леваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;

— болезней, в терапии которых использовались нестеро­идные противовоспалительные средства;

— пульса чаще 100 уд./мин.

Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих боль­ных являются:

1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст. (в норме 120—150).

2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности

3. Систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. (у молодых больных возникает поздно).

К эндоскопическим признакам риска повторного кровоте­чения относят следующие:

1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).

2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).

3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).

4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев). .

Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:

— в возрасте моложе 60 лет;

— с рвотой кофейной гущи без мелены;

— при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;

— при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление бо­лее 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч);

— при отсутствии эндоскопических признаков продолжа­ющегося кровотечения.

При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании ме­лены, признаки хронических заболеваний печени, прием ле­карств и алкоголя.

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются спе­цифичными для острого кровотечения из верхних отделов пи­щеварительного тракта, так как они, кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже тол­стой кишке.

Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тог­да, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт кро­ви с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массив­ной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синева­то-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно все­гда и точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компонен­ты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно нео­формленный. Важно отдифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черни­ки, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нор­мальной консистенции и формы.

Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери.

Физикальное исследование проводится с учетом возмож­ного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ла­дони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю — Уэбера — Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца — Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.

ДИАГНОСТИКА

Первичное исследование включает:

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюш­ной полости — по особым показаниям).

Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

лечение

Экстренные меры

1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы.

2. Канюлировать югулярные вены.

3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50—60 мин и при необходимо­сти инфузии повторять.

4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кро­вотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повы­шения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др.) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает по­казатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О(I) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузии при нео­тложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального дав­ления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установ­ление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать со­стояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Веде­ние больных с кровотечением из пищеварительного тракта тре­бует участия специалистов разного профиля.

Основанием к госпитализации больного в палату реанима­ции является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артери­альное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низ­кое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

Выявление места кровотечения

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить ис­точник кровотечения, то с этой же целью исследование повторя­ется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24 ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в свя­зи с возможным разрушением уже образовавшегося тром­ба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежед­невно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения опре­деляется многими обстоятельствами, но независимо от них оп­равдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом умень­шается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кро­вотечения, но не останавливается продолжающееся кровотече­ние. После прекращения в/в введения антисекреторного пре­парата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза в день, или омепразола по 20 мг 2 раза в день). Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расши­рении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким

тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, си­нестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

Соматостатин (сандостатин) угнетает секрецию желудочно­го и панкреатического сока, снижает кровоток в органах брюш­ной полости, что способствует остановке язвенного кровоте­чения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводит­ся в/в капельно по 250 мкг/час до наступления эффекта.

При геморрагическом гастрите омепразол назначается дваж­ды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12—16 г в сут.) в течение нескольких дней с по­следующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляно­го раствора в целях профилактики повторных эпизодов крово­течений из наследственных телеангиоэктазий.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смер­ти. К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствитель­ный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (по­здний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холод­ный липкий пот.

Показания к хирургическому лечению при рецидиве кро­вотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения не­смотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемо­трансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопи­ческие манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эн­доскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

Расширенные вены пищевода

Принципы ведения больных с острым кровотечением, возник­шим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же. У 1/3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно рас­ширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы же­лудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и др.).

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводят­ся с учетом результатов исследования протромбинового вре­мени. При его снижении менее 20 с вводится в/в свежезамо­роженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расши­ренных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недоста­точностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления сли­зистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч. По­вторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще воз­никает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повтор­ном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.

Если склеротерапия и пищеводный, зонд оказались недо­статочно эффективными и кровотечение продолжается, то в/в вводится вазопрессин (10—20 ЕД в 100—200 мл 5%-го раство­ра глюкозы в течение 15—20 мин) или сандостатин (200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч). Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендует­ся удаление крови из кишечника с помощью клизм с серно­кислой магнезией (15—20 г на 100 мл воды), приема внутрь 30—50 г/сут. лактулозы (нормазе). Дополнительно назначают внутрь (или вводят через зонд) неомицин сульфат (1 г 4 раза в сут.) или ампициллин (1 г 4 раза в сут.).

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы) в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.

Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровоте­чения из варикозно расширенных вен. После склеротерапии возврат варикоза в течение года наблюдается в 40% случаев. С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены.

Синдром Мэллори — Вейсса

Трещины (разрывы) слизистой оболочки кардиального отдела желудка и дистальной части пищевода возникают в ре­зультате форсированной рвоты. Определенное значение имеют предшествующие гастритические изменения слизистой оболоч­ки, переполнение желудка пищей, гиперсекреция, дуоденостаз и другие факторы. Трещины располагаются вдоль продольной оси желудка, поражая, как правило, только слизистую оболоч­ку, реже — подслизистый и мышечный слои. В результате это­го возникает гематомезис.

Признаки: вначале рвота без крови; рвота у молодых боль­ных часто провоцируется алкоголем; у 90% больных кровоте­чение прекращается спонтанно, и только в 10% случаев требу­ется применение медикаментозных средств, включая блокаторы Н2
-рецепторов гистамина или блокаторы Н+
К+
АТФазы.

Эрозии желудка и геморрагический гастрит

Кровотечением осложняются как острые язвы желудка, так и геморрагический, гастрит. Их диагностика основывается на эндоскопическом исследовании.

Причины: чаще прием нестероидных противовоспалитель­ных препаратов и алкоголя, реже стресс (травма, хирурги­ческое вмешательство, сепсис, терминальные состояния).

Лечение: в/в ранитидин по 50 мг или квамател по 20 мг 4 раза в сут. или лосек по 40 мг 2раза в сут. в 20 мл физиоло­гического раствора в течение 20 мин, внутрь сукральфат (вен-тер и другие синонимы) по 3,0 г 4 раза в сут. в виде суспен­зии. Зантак по 300 мг, или квамател по 40 мг, или омепразол по 20 мг в день назначаются после прекращения в/в введения пре­парата до наступления ремиссии.

Медикаментозное лечение эффективно более чем у 95% больных. Последней надеждой спасения больных от желудоч­ного кровотечения при остром геморрагическом гастрите мо­жет оказаться гастрэктомия, которая показана больным при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Профилактика острых язв желудка и язвенных кровотечений

Причины, вызывающие возникновение острых желудочных язв и язвенных кровотечений:

1. Прием нестероидных противовоспалительных препара­тов (НПВП).

2. Обширные ожоги (язвы Курлинга).

3. Поражение ЦНС (язвы Кушинга).

4. Стресс (инфаркт миокарда, операция, сепсис и др.).

5. Пожилой возраст («старческие язвы»).

6. Язвенная болезнь с возможным рецидивом кровоточа­щей язвы, в том числе возникшей на фоне активного геликобактерного гастрита.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфек­ционные и неврологические осложнения, эмоциональная ла­бильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и элект­ролитов, нарушение свертываемости крови и др.

При сочетании трех и более указанных факторов риск воз­никновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает.

Профилактика острых язв желудка, а также и язвенных кровотечений при этих ситуациях состоит в приеме ранитидина (300 мг в день), или фамотидина (40 мг в день), или мизопростола (200 мкг 3 раза в день, больным, принимаю­щим НПВП). Через 12 недель проводится повторная гастро­скопия с прицельной биопсией, цитологией, гистологией и с взятием тестов на НР-инфекцию.

Если возникают показания к хирургическому лечению, то предпочтение отдается операции по Бильрот I.

Профилактика язвенных кровотечений двенадцатиперстной кишки

После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактичес­кой целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в 19—20 ч на длительный срок, особенно боль­ным с сопутствующими заболеваниями и больным с часты­ми рецидивами язв.

Язвы, ассоциированные с приемом НПВП, лечатся преиму­щественно омепразолом, но профилактику их рецидива можно проводить ранитидином или фамотидином, так как нет дока­зательств, что мизопростол (сайтотек и другие синонимы) пре­дупреждает возникновение этих язв. Прием блокаторов Н2
-рецепторов гистамина необходимо продолжить на весь срок тера­пии НПВП.

Риск повторных кровотечений после впервые возникшего язвенного кровотечения составляет 20%, но при приеме НПВП он возрастает.

Источник кровотечения не установлен.

Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:

1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запозда­лое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).

2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.

3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (час­то располагается на малой кривизне).

4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).

5. Носовые кровотечения.

6. Редкие причины.

Ведение:

1. Повторно оценить состояние больного.

2. Не проводить диагностических исследований, которые могут ухудшить состояние больного.

3. При необходимости следует повторить эндоскопическое исследование.

4. Исключить редкие причины кровотечения (исследо­вать факторы коагуляции, провести радиоизотопное иссле­дование тонкой кишки, ЭРХПГ, лапароскопию, селективную ангиографию).

Однако все эти дополнительные исследования следует проводить только после двух безуспешных эндоскопичес­ких исследований, выполненных высококвалифицирован­ным специалистом.

Аортодуоденальная фистула

Предполагать наличие аортодуоденальной фистулы в каче­стве причины кровотечения можно у больных с искусственно имплантированной аортой. У больных с отсутствием имплантированной аорты это осложнение встречается крайне редко. Аортография в диагностическом отношении при этом заболе­вании не только не эффективна, но и опасна для больного. Лучшим методом остается эндоскопическая дуоденоскопия. Показано срочное хирургическое лечение, особенно если име­ется артериальная гипотония.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечение из этих отделов распознается в связи с выделением через прямую кишку свежей красной или крас­новато-коричневой крови. Это обычно легко дифференциру­ется от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, для которых характерно наличие мелены. Однако если кровотечения из верхних отделов чрезвычайно мас­сивные и эвакуация ускорена, то выделения могут иметь красно-коричневый цвет.

Клинические подходы

1. Оценить тяжесть состояния (так же как и при кровотече­нии из верхних отделов пищеварительного тракта).

2. Провести неотложные мероприятия.

3. Воспользоваться анамнестическими данными (первый или повторный эпизод и др.).

4. Определить источник кровотечения.

5. Специфическое лечение.

Причины кровотечения из нижних отделов пищевари­тельного тракта:

1. Ч а с т ы е: перианальные заболевания (геморрой, аналь­ные трещины, выпадение ануса), колоректальные полипы, колоректальный рак, язвенный колит.

2. Менее частые: ишемический колит; болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазии.

3. Р е д к и е: аноректальные варикозные узлы, болезни тонкой кишки (дивертикулы, лимфома, саркома Капоши).

ДИАГНОСТИКА

Исследования при впервые возникшем кровотечении

При тяжелом кровотечении:

1. Полный клинический анализ крови (исследуются факторы коагуляции, группа крови, электролиты крови и др.).

2. Ректороманоскопия или сигмоскопия «твердым» эндо­скопом (это исследование предшествует проведению по пока­заниям колонофиброскопии).

3. Гастроскопия (проводится по показаниям с целью исклю­чения источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенад­цатиперстной кишке).

4. Ангиография, если кровотечение «с останавливается в течение 4 ч.

При среднем и легком кровотечении:

1. Исследование крови в том же объеме.

2. Ректороманоскопия.

3. Колоноскопия (проводится только после остановки кро­вотечения).

Исследования при повторном кровотечении

Если при первичном кровотечении не был диагностирован источник кровотечения или при исследовании были получены неубедительные данные, тогда необходимо повторить колонофиброскопию (иногда перед проведением исследования целе­сообразно сделать «маленькую» кишечную клизму). Источник кровотечения может быть обнаружен с помощью метода радио­изотопного сканирования меченых эритроцитов, ангиографии, проведение которой оправдано при продолжающемся кровоте­чении. Повторное кровотечение иногда может быть связано с ректальной травмой от вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприя­тий, которые используются в терапии кровотечений из вер­хних отделов. Обычно даже тяжелые кровотечения останав­ливаются после проведения адекватных консервативных мероприятий. В комплексную терапию включаются также медикаментозные средства с учетом причины кровотечения, так как при ее сохранении кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может рецидивировать.

Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, не­смотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирурги­ческому вмешательству:

1. Сегментарная резекция кишки, если место кровотечения установлено.

2. Слепая правосторонняя гемиколэктомия, если место кро­вотечения не найдено или больной в старческом возрасте (источник кровотечения часто локализуется в этих отделах вследствие наличия ангиодисплазии).

В настоящее время в диагностике и лечении кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта наряду с эндо­скопией большое значение имеет абдоминальная лапароскопия (диагностическая и лечебная), в том числе при рецидивирую­щем и интермиттирующём кровотечении.

Литература.

1. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. Яблоков Д.Д. –Томск: Издательство Томского университета. 1990

2. Избранные лекции по внутренним болезням «Гематология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №7 2003 г.

3. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Гарбузенко Д. В. . – Челябинск: Издательский дом «Восточные Ворота», 2004. – 63 c.

4. Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)